在妇科肿瘤领域，卵巢透明细胞癌（OCCC）的诊治一直是一个复杂而富有挑战性的话题。妇产科网邀请四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心张国楠教授，就《卵巢透明细胞癌临床诊治指南（2024年版）》的更新内容及其对临床实践的影响进行了深入探讨。 张国楠教授访谈 妇产科网： 您能分享一下《卵巢透明细胞癌临床诊治指南（2024年版）》相较于之前的版本有哪些主要更新和变化吗？这些更新对于临床实践有何重要意义？ 张国楠教授： 《卵巢透明细胞癌临床诊治指南（2024年版）》的更新与变化是基于2022年发布的《卵巢透明细胞癌临床诊治中国专家共识》的进一步发展。卵巢透明细胞癌（OCCC）作为一种特殊的卵巢上皮癌亚型，其异质性显著，早期预后良好，但晚期预后较差，这对临床医生的诊治提出了更高的要求。 自2022年共识发布以来，我们得到了来自国内妇科肿瘤领域医生的积极反馈，大家对OCCC的认知和诊治能力有了全面的提升。在这两年的时间里，随着新的循证证据的出现，我们对OCCC的理解也更加深入。因此，在2024年12月，我们对该共识进行了升级，形成了新的指南。 新版指南的主要更新和变化包括： 1.专家团队的扩充：我们在原有基础上增加了更多专家，以增强指南的专业性和权威性。 2.内容的丰富和优化：新版指南在原有共识的基础上，加入了最新的研究成果和临床资料，并以问题为导向，整理出临床实践中常见的问题，使得指南更加实用和精准。 这些更新对于临床实践具有重要意义： ✦它提高了临床医生在诊治OCCC时的便捷性和准确性，使得医生能够更快地找到解决问题的方法。 ✦通过提供最新的循证医学证据，指南帮助医生优化治疗方案，从而提升患者的生存质量和治疗效果。 ✦新版指南的发布，进一步促进了学术交流，有助于提升我国在卵巢透明细胞癌诊治领域的整体水平。 总之，新版指南的推出，将为临床医生提供更为全面、精准的诊治参考，更好地服务于患者，推动我国卵巢癌诊治工作的进步。 妇产科网： 在临床实践中，卵巢透明细胞癌（OCCC）的诊断和治疗面临哪些主要挑战？而新指南的发布为医生和患者带来了哪些新的机遇？ 张国楠教授： 在临床实践中，卵巢透明细胞癌（OCCC）的诊断与治疗确实面临一些关键挑战。首先，卵巢恶性肿瘤的诊断依赖于精确的病理学评估。随着新的免疫组化标记物的发现和病理技术的不断更新，我们对OCCC的诊断变得更加精确。目前，OCCC的诊断主要基于以下方面： 1.形态学特征：如靴钉样细胞和嗜酸性细胞等，这些是形态学上诊断OCCC的基本条件。 2.特定的肿瘤标记物：HNF1β和Napsin A等标记物的阳性染色，这些成为了鉴别诊断OCCC的必要条件。 新指南的发布为医生和患者带来了以下新机遇： ✦提高了诊断的准确性：通过明确诊断标准和引入新的标记物，医生能够更有效地识别和诊断OCCC，减少了误诊和漏诊的可能性。 ✦优化了治疗方案：新指南提供了最新的治疗建议，帮助医生制定更为个性化的治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生存质量。 ✦增强了患者信心：明确的诊断标准和治疗路径，为患者提供了更多的治疗选择和希望，增强了患者对抗疾病的信心。 妇产科网： OCCC的分子生物学特征对于临床实践有哪些指导意义？新指南如何指导医生根据这些特征来选择治疗方案？ 张国楠教授： OCCC的分子生物学特征对临床实践具有重要的指导意义。在精准医疗的时代，我们能够通过分析肿瘤的分子靶点和分型来实现更精确的诊断和治疗。OCCC在这方面虽然已取得显著进步，但仍存在许多值得深入探讨的领域。例如，OCCC在形态学上属于I型卵巢癌，涵盖了良性、交界性和恶性三个部分，但在临床上，我们常见的是透明细胞癌，其细胞核异型性不如其他高级别肿瘤明显，看似较为温和。然而，即使形态学表现温和，仍能找到异型性明显的高级肿瘤细胞，因此在病理学上，OCCC被视为高级别的恶性肿瘤，这是I型中唯一被视为II型癌的类型，显示出其强烈的异质性和恶性生物学行为。 新指南指导医生根据这些分子生物学特征来选择治疗方案的方法如下： 1.认识异质性：了解OCCC的异质性，不被其温和的形态学表现所迷惑，而是根据其高级别的恶性本质进行治疗。 2.分子分型的应用：虽然OCCC的Tp53突变可能为阴性，但其他如ARID1A突变可能与肿瘤的早期事件相关，而Tp53突变可能与晚期事件相关。这些信息有助于我们更好地理解肿瘤的发展过程，从而制定针对性的治疗方案。 3.重视流行病学特点：OCCC患者相对年轻，且与卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称巧克力囊肿）相关。在临床中，若怀疑囊肿性质改变或患者症状加重，应考虑恶变的可能性。 4.手术策略：对于疑似OCCC的患者，指南推荐更多选择开腹手术，以避免肿瘤医源性破裂，影响预后。由于OCCC在早期通常局限于单侧卵巢，正确的手术入路对于保护患者预后至关重要。 综上所述，新指南帮助医生更准确地识别OCCC的分子特征，从而制定出更有效的治疗方案，为患者提供更优质的医疗服务。 通过张教授的详细解读，我们更加清晰地了解了《卵巢透明细胞癌临床诊治指南（2024年版）》的重要性和临床应用价值。新版指南不仅为医生提供了更精准的诊治工具，也为患者带来了更多的治疗希望。在此，我们感谢张教授的专业分享，期待在未来的临床实践中，这些新知识能够转化为更有效的治疗方案，为卵巢透明细胞癌患者带来更好的治疗效果和生活质量。 张国楠 教授 电子科技大学附属肿瘤医院 四川省肿瘤医院妇科肿瘤中心 主任医师、教授、博士（后）研究生导师、国之名医、天府名医 ❖国务院特殊津贴专家、四川省学术技术带头人、省有突出贡献优秀专家、省卫健委首批领军人才、医学伦理委员会主任委员 ❖中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员/中华医学会妇产科分会常务委员 ❖中国医师协会理事/微无创医学专委会副主任委员 ❖中国医师协会妇产科分会常务委员／妇科肿瘤专委会、妇科手术ERAS专委会副主任委员 ❖国家肿瘤质控中心宫颈癌质控专家委员会委员 ❖四川省抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员／阴道镜宫颈病变学组组长 ❖四川省医学会第八、十届妇产科专委会主任委员／妇科肿瘤学组组长 ❖四川省医师协会第三届妇产科医师分会会长 ❖《中华妇产科杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》副主编、《实用妇产科杂志》副主编、《现代妇产科进展》副主编、《妇产与遗传》副主编、《肿瘤预防与治疗杂志》副主编 ❖《Cancer in Females》副主编 责编：孙雯

妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础，其相关指标反映一个国家卫生健康事业发展水平，也是衡量经济发展水平的重要评价指标。近年来，我国母婴健康水平不断提高，但生育率呈断崖式下降，虽然生育率受到一系列复杂社会经济等因素影响，但在国家三孩政策和积极生育支持措施逐步完善落实的背景下，产科医务人员应着力于持续提高母婴健康服务质量，改善分娩体验，积极营造生育友好氛围。2023年9月英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)发布了《产时管理》指南（以下简称“NICE指南”），内容涵盖了分娩期间和产后母婴管理，它主要针对妊娠37~42周期间分娩的无并发症妇女，旨在规范产时管理行为，改善母婴结局。本文就NICE指南要点内容进行解读。 一、贯穿于整个分娩过程的人性化照护 推荐1：医务人员应尽早与孕妇及家属讨论分娩时的偏好和照护选择，并建立分娩计划书。 解读：信息缺乏是妨碍妇女正确接受或寻求孕产期保健的主要因素之一。由于孕产妇及家属接受信息的途径较多，在专业性和正确性上无法保证，使得对产前、产时及产后的自我照护、治疗决策常怀有不恰当的预期，因此NICE指南指出孕妇应在分娩前被告知临产征象、产程中可能出现的情况、如何应对宫缩痛以及在紧急情况下该怎么做、怎么联系到医务人员等分娩相关知识，并建议医务人员应在产前尽早与孕妇及家属讨论她们在分娩期间的偏好和照护选择，共同完成分娩计划书。分娩计划书作为孕妇表达对分娩期望和需求的工具，是孕产妇与照护者之间双向沟通的有效手段，世界卫生组织(WHO)也将其作为促进孕妇寻求围产期适宜照护服务的干预策略。 推荐2：赋予孕产妇知情决策的权利，提供连续性照护模式与分娩陪伴，营造被尊重、倾听的分娩氛围。 解读：确保孕产妇被赋予知情权并参与到分娩照护决策中，同时鼓励孕产妇提出问题，给予她时间考虑并协助她做出决定。只有当孕产妇得到足够尊重及重视，她才会给予充分的信任并表达自己的想法，因此建议与孕产妇及其家属建立融洽关系，初次见面应自我介绍并询问她对分娩的需求和期望，保持冷静、自信和专业的态度，以孕产妇为核心，不能只关注于操作及文书记录，应时刻尊重女性个人空间、隐私和尊严，询问孕产妇的感受并对分娩计划书上的内容保持沟通交流，且操作前知情同意，操作后交待下回访时间。照护的连续性和一致性，以及医、护、患之间相互信任的关系，是患者获得有效、合适照护的关键。研究表明由助产士主导的从妊娠、分娩到产后连续性管理模式是更高质量的围产期照护模式，该模式下由于孕产妇知情决策能力及参与感更强，干预措施更少，因此围产结局更优。故建议根据人员配备情况，尽可能实现一对一照护并确保连续性。 二、个性化分娩镇痛 推荐3：非药物镇痛具有安全性更高、更方便可行的优点，可贯穿全产程，提高总体效益，且费用较低。 解读：由于每个孕产妇的社会背景、宗教信仰及身体情况等不同，其对疼痛的感受、表达以及对疼痛缓解的需求均不同。医务人员应该意识到这一点，并采用不同的疼痛缓解策略。非药物镇痛主要包括心理支持治疗、物理按摩放松、穴位针刺镇痛、经皮电神经刺激、水中分娩等。非药物性镇痛效果不够完善确切，医疗机构可根据自身情况及孕产妇情况个性化进行开展，NICE指南给出了以下建议： ①产程中可以支持孕妇使用呼吸放松、按摩、播放音乐等非药物方式缓解疼痛，但不建议针灸、穴位按摩或催眠。第一产程还可使用淋浴和盆浴的方式来缓解疼痛。 ②关于经皮神经电刺激，目前没有研究确切表明其在分娩镇痛中的有效性，但也没表明其有害性，对于强烈要求使用者，可与镇痛药物联合使用。 ③NICE指南表示可以提供水中分娩以缓解孕妇疼痛，然而，水中分娩相关文献较局限，目前掌握水中分娩利弊相关信息不充分，国内也未建立一套规范、符合我国国情的安全性标准和指南。因此美国妇产科医师学会(The A-merican College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)暂建议水中待产，而不推荐水中分娩。 推荐4：全身麻醉药物镇痛有呼吸及反射抑制的风险，需密切监测母儿反应；椎管内分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，但仍需告知孕妇相应的益处风险，并进行额外监护。 解读：可供选择用于分娩镇痛药物包括各种局部麻醉药物及全身麻醉药物，给药途径包括全身给药及局部注射，目前最广泛使用的是硬膜外镇痛。全身麻醉药物镇痛包括哌替啶、瑞芬太尼等阿片类药物，可用于产程早期或椎管内阻滞禁忌的孕妇，该类药物有增加呼吸及反射抑制的风险，常规剂量副反应包括恶心、呕吐、瘙痒、肠蠕动减慢等，使用前应告知在分娩期间缓解疼痛有限，还可能会产生嗜睡、恶心和呕吐等副反应，婴儿产生短期呼吸抑制和嗜睡副反应。因此，使用后要实施严密监测、必要时给予止吐药。硬膜外分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，需充分告知相应益处风险及对分娩的影响，NICE指南建议告知内容： ①硬膜外麻醉比阿片类药物缓解疼痛有效，但需要调整或更换药物剂量与种类以达到更好效果； ②硬膜外麻醉过程中并发症包括严重产后头痛,但与产后长期背痛无关； ③硬膜外麻醉不会延长第一产程、提高计划外剖宫产率，但可能、会延长第二产程、提高阴道助产率； ④镇痛前需要建立静脉通道且医务人员会进行更加密切的监测，因此孕妇的活动度可能会降低。 NICE指南建议实施硬膜外镇痛的孕妇，医务人员需要额外监护及注意以下内容： ①在建立硬膜外麻醉期间或进一步推注低剂量药物后，测量血压1次/5min，持续15min，并进行连续胎心监护至少30min； ②如果孕妇接受硬膜外麻醉后30min仍未感到疼痛缓解，请麻醉医师复查； ③接受过硬膜外麻醉的孕妇，在其自身感到双腿力量足够，且经专业助产士检查确认后，方可在辅助下进行活动； ④一旦麻醉建立，确保效果持续到软产道损伤缝合术后。 三、产程管理 推荐5：临产后首先建立全面的母胎初步评估，动态严密监测产程进展，及时发现并处理异常征象。 解读： 初步评估内容包括： ①母体评估： a、回顾包括产前筛查结果在内的所有产检记录并查看分娩计划； b、评估是否存在胎儿缺氧的产前或产时危险因素； c、测量并记录孕妇生命体征，询问其宫缩的持续时间、强度及频率并讨论疼痛缓解方案； d、核查孕妇是否有B族链球菌感染而需要使用抗生素。 ②胎儿评估： a、询问孕妇过去24h内胎动情况； b、触诊孕妇腹部，以确定子宫底高度、胎产式、胎先露是否衔接以及宫缩频率和持续时间； c、宫缩后立即听诊胎心至少1min。 持续观察及记录内容包括： ①每30min记录宫缩频率和脉搏，每4h监测并记录体温、血压和呼吸频率； ②每4h进行阴道检查； ③每4h评估膀胱充盈度； ④每1h对孕妇及胎儿进行风险评估。 临产后出现以下情况应立即报告并处理： ①母体： a、脉搏超过120次/min，间隔15~30min，出现2次； b、舒张压≥110mmHg，收缩压≥160mmHg单次；舒张压≥90mmHg，收缩压≥140mmHg，间隔15~30min，连续数次； c、呼吸频率低于9次/min或超过21次/min，间隔15~30min，出现2次； d、尿液分析中蛋白质含量为(++)，且舒张压升高≥90mmHg或收缩压≥140mmHg单次； e、单次读数温度为38℃或以上，或间隔1h连续读数为37.5℃或以上； f、阴道流血； g、羊水粪染； h、胎膜破裂时间≥24h； i、孕妇出现与宫缩痛无关的疼痛； j、产检记录中存在任何高风险因素； k、第一产程延长； l、产科急症：产前出血、脐带脱垂、子痫等。 ②胎儿： a、非头位； b、初产妇胎头高浮，腹部触诊可扪及4/5或全部胎头； c、疑似胎儿生长受限或巨大儿； d、超声诊断羊水过少或羊水过多； e、异常胎心监护； f、孕妇自述过去24h胎动减少； g、脐带异常。 推荐6：规范管理活跃期，发现延长趋势应全面评估，并给予足够的生理及心理支持；若明确诊断活跃期延长，推荐人工破膜联合缩宫素促产程进展，即使宫缩乏力证据不足，也可对产程进展缓慢的孕妇酌情使用缩宫素。 解读：目前不同指南对活跃期标志定义有所差异。基于2010年Zhang等的回顾性研究，ACOG推荐以宫口扩张6cm作为活跃期标志。2018年，WHO综合分析了3项相关系统综述，推荐以宫口扩张5cm作为活跃期标志，我国采纳了WHO的推荐。NICE指南则将宫口扩张4cm作为活跃期标志。NICE指南指出应告知孕妇活跃期时长因人而异，初产妇活跃期平均时长为8h，一般不超过18h；经产妇平均时长为5h，一般不超过12h。比WHO界定的初产妇活跃期不超过12h，经产妇不超过10h时间更长，提供了更充分的时间进行阴道试产，因此NICE指南同样也指出一旦发现活跃期有延长趋势，应全面评估其宫缩、胎方位等情况，并确保给予其足够的生理及心理支持。在明确活跃期延长诊断前要再次全面评估，如宫缩、胎先露下降、胎方位的情况以及确认4h内宫口扩张是否小于2cm，若2h后宫口扩张进展仍小于1cm则诊断为活跃期延长。若明确诊断活跃期延长，推荐人工破膜联合缩宫素促产程进展，即使宫缩乏力证据不足，也可对产程进展缓慢的孕妇酌情使用缩宫素。 ①人工破膜：对胎膜完整的孕妇实施人工破膜术，2h后再次进行阴道检查，若无进展则考虑使用缩宫素。 ②缩宫素静脉滴注： a、使用缩宫素静脉滴注前产科医生要进行腹部触诊和阴道检查在内的全面评估，排除头盆不称，静脉滴注时应持续胎心监护； b、确保每次上调滴数的间隔时间不少于30min，增加滴数直到10min内出现3~4次宫缩； c、如果孕妇在10min内宫缩超过4次，应减少或停止使用缩宫素； d、如果胎心监护出现异常，必须立即停用缩宫素，并通知医生查看。当胎心监护恢复正常排除胎儿窘迫且孕妇知情同意的情况下可再次静脉滴注缩宫素； e、缩宫素作为一种抗利尿剂，在分娩中使用，特别是与静脉输液一起使用，可导致水潴留、液体过量和低钠血症，因此NICE指南建议监测液体平衡； f、规律宫缩4h后进行阴道检查，如果子宫颈扩张增加不到2cm，则需要进一步进行产科检查，以评估是否剖宫产，如果子宫颈扩张增加≥2cm，建议再每4h进行评估。 推荐7：进入第二产程后的用力时机及分娩体位，应在严密监测母胎状况的基础上，采取孕妇最能接受且感觉舒适的方式。 解读：NICE指南将第二产程分为被动阶段和主动阶段，宫口开全但孕妇无自主用力感阶段称为被动阶段，此时间段可能长达2h，当孕妇有不自主用力感或阴道口可见胎头则进入第二产程主动阶段。无论是否行椎管内镇痛，平躺可能会导致孕妇体位性低血压和减少胎盘循环血量，因此鼓励孕妇采用最舒适非平躺的姿势进行分娩。目前，关于第二产程延迟用力尚存在争议。WHO推荐在胎心监护正常、孕妇状态良好的情况下，如果胎儿先露部位于S+2以上和（或）非枕前位时，孕妇没有迫切的用力意愿时可密切观察。但近年来对接受了硬膜外镇痛的初产妇进行的多中心随机对照研究及系统综述显示，接受硬膜外镇痛的初产妇，延迟用力对分娩方式不会有影响，但会增加绒毛膜羊膜炎及脐血低pH值的风险，因此2019年ACOG及2020年中国正常分娩指南建议对于接受椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时应指导孕妇用力。 推荐8：积极评估、诊断及处理第二产程延长。 解读：NICE指南建议无论是否行硬膜外镇痛，初产妇和经产妇在第二产程的主动阶段分别用力1h和30min后应重新评估临床情况，包括进展、宫缩以及母胎健康状况，若有进展则继续鼓励孕妇用力；若无进展，羊膜完整者考虑人工破膜；若仍无进展或初产妇用力2h、经产妇用力1h后仍未分娩则诊断为第二产程延长。这与目前国内采用的新产程定义第二产程延长时限有所差异，NICE指南虽然允许宫口开全后存在被动阶段可能长达2h，但更加强调主动阶段开始用力后的产程进展评估，允许在更短的时间内诊断为产程延长，并积极处理。当发现第二产程有延长趋势时，应持续给予孕妇情感支持，关注其对于疼痛缓解的需求。当考虑使用缩宫素前，医生应该全面评估胎心、产力、胎方位以及是否存在难产迹象的情况。缩宫素使用方法同第一产程。当产程仍无进展、发生胎儿窘迫或者孕妇体力无法支撑继续用力时，可以考虑使用产钳或者胎吸阴道助产，医生应根据临床情况及自身经验选择合适的助产方法，在阴道助产前要充分做好镇痛准备。当无法经阴道分娩时，建议孕妇进行剖宫产。 推荐9：采用宫缩剂加强宫缩、延迟钳夹脐带、控制性脐带牵引的方法积极处理第三产程。 解读：第三产程应注意监测产妇生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，并且综合评估产妇面色、呼吸以及关注她的主诉，准确估计出血量。NICE指南建议积极处理第三产程，其对5篇随机对照试验进行综述分析发现，该方式相较于等待胎盘自然娩出的处理方式可降低产后出血或输血的风险。积极处理第三产程的具体措施包括： ①使用宫缩剂加强宫缩：NICE指南回顾了一篇随机对照试验和一篇Cochrane数据库的系统评价，得出的建议是在胎儿出生后和钳夹脐带之前立即给予10U缩宫素肌内注射，若产前使用过缩宫素，则5U缩宫素3~5min缓慢静脉注射，对有出血高危因素的产妇则可采用5U缩宫素加500μg麦角新碱肌内注射，缩宫素加麦角新碱在降低产后出血风险方面可能比单独使用缩宫素更有效，但禁用于患有严重高血压、子痫前期、子痫或严重心脏、肝脏或肾脏疾病的女性，另外缩宫素加麦角新碱可能会导致更多的恶心和呕吐，因此建议必要时向该类产妇提供止吐药。 ②延迟钳夹脐带：胎儿娩出后1~5min钳夹脐带，仅在新生儿窒息需要马上复苏的情况下才考虑立即断脐。近年延迟断脐相关研究增加，越来越多的随机对照实验证实延迟断脐并不增加产后出血风险。 ③控制性脐带牵引，即在胎盘出现剥离征象后再配合宫缩进行牵引，过早牵拉脐带存在脐带撕裂、胎盘部分脱离、子宫内翻等风险。产后积极处理第三产程30min后，胎盘仍未娩出则诊断为第三产程延长。此时，医生应在静脉通道通畅且镇痛充分的情况下行人工剥离胎盘术，建议在超声引导下进行。 四、产后出血管理 推荐10：动态评估产前及产时高危因素。 解读： 产后出血的危险因素： ①产前因素：既往产后出血超过1000ml或需要输血；胎盘植入；子痫前期；产前孕妇血红蛋白水平＜85g/L；体质量指数(BMI)＞35kg/m2；多产（≥4次）；产前出血或胎盘早剥；子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多）；子宫异常（如子宫肌瘤）；低置胎盘。 ②产时因素：用缩宫素或前列腺素催引产；第一产程或第二产程延长；败血症；阴道助产；肩难产；胎盘滞留。需要注意的是，NICE指南增加的新建议是在分娩前1个月服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)抗抑郁药可能会导致产后出血风险增加，应在出血和血栓风险评估中考虑这一点。 推荐11：给予以下1种药物，见表1，作为产后出血的一线治疗，同时需考虑已在第三产程积极管理时使用过的部分药物而调整后续用药，必要时提供产后出血进一步治疗。 解读：当产后出血时立即呼救团队，并留置尿管、按压子宫、使用强效宫缩剂及静脉补液等急救处理。持续评估失血量和产妇生命体征，及时发现出血原因。给予以下1种药物作为产后出血的一线治疗，见表1，同时考虑到哪些宫缩剂已经作为第三产程积极管理的一部分。如有需要，为产后出血提供进一步治疗。除宫缩剂外，氨甲环酸（1g静脉滴注）可减少失血量、子宫切除率和孕产妇死亡率，必要时30min后可重复使用。当出血未得到及时控制时，应检查胎盘胎膜完整性和软产道裂伤并有效处理，同时考虑监测凝血功能以及输注血液制品，当药物及宫腔球囊压迫均不能止血，应及时进行手术治疗。 五、产后管理 推荐12：新生儿娩出后立即评估呼吸、心率等情况，并根据新生儿复苏指南确定是否需要及如何复苏。若新生儿状况稳定且无并发症，鼓励产妇在分娩后尽快与其进行皮肤接触，并在1h内开始母乳喂养，避免母婴分离。 解读：分娩前要确保在场的医务人员每年都参加了新生儿复苏课程，分娩环境中要有相应的复苏设备及包括转运途径在内的应急预案。新生儿娩出后，记录1min和5min的Apgar评分，对于呼吸、心率等异常的新生儿立即行新生儿复苏并抽取脐动、静脉血进行血气分析，持续评估新生儿状况，直到病情好转和稳定。此后进行初步检查，若发现任何重大身体异常，及时转诊。若新生儿状况稳定且无并发症，鼓励母婴尽快进行皮肤接触，如果产妇身体状况不佳，鼓励其分娩伴侣进行皮肤接触，皮肤接触时要用温暖、干燥的毯子或毛巾盖住新生儿，确保新生儿呼吸通畅，并告知产妇及家属如何保持其气道通畅。鼓励分娩后1h内开始母乳喂养，避免母婴分离。以上新生儿早期基本保健技术能有效预防和处理引起新生儿患病和死亡的主要因素。此外，对于在妊娠期间服用SSRI或SNRI抗抑郁药的妇女，应对其新生儿进行额外监测，这些药物可能导致新生儿持续性肺动脉高压，且新生儿戒断症状风险会增加。 推荐13：产后对产妇生命体征、宫缩、恶露、膀胱充盈及麻醉阻滞情况进行观察与记录，并持续评估产妇心理状况。 解读： 产后产妇评估内容： ①观察并记录产妇生命体征； ②检查子宫收缩和恶露情况； ③关注排尿是否成功，产后6h后，若扪及产妇膀胱充盈且经诱导后无法自主排尿，则建议导尿； ④与产妇的每一次接触都应对其情绪及心理状况进行评估； ⑤检查接受过硬膜外麻醉的产妇是否可以在最后一次加麻醉剂量后4h内进行直腿抬高。如果无法做到，则请联系产科麻醉师进行紧急复查。 推荐14：在灯光照明良好，产妇得到充分镇痛并位于舒适体位下，迅速且轻柔地全面检查产道裂伤情况，并在遵循缝合原则的基础上尽快修复伤口，以尽量减少感染和出血的风险。 解读： 会阴伤口的评估与处理：在灯光照明良好，产妇得到充分镇痛并位于舒适体位下，迅速且轻柔地全面检查阴道、会阴及直肠情况，评估伤口顶点的位置、受损结构及出血情况，尽快修复伤口，以尽量减少感染和出血风险。 会阴修复时应遵循的基本原则： ①无菌原则； ②手术前后清点纱布及缝针； ③确保照明及暴露良好； ④确保在适当麻醉下进行修复； ⑤恢复解剖结构； ⑥修复后直肠指检，确保缝线没有穿透直肠黏膜； ⑦修复完成后，准确并详细纪录裂伤程度、修复方法及材料等信息； ⑧向产妇宣教有关疼痛缓解、清洁、饮食和学习进行盆底锻炼重要性的相关知识，并告知康复过程以及出现何种情况时如何寻求帮助和心理支持的相关信息。 六、小结 依据宗教文化、人种及卫生经济条件的差异，对正常分娩产时管理的措施略有不同，指南给出了几个综合性的推荐： ①医务人员应赋予孕妇知情与决策的权利，并尽早与孕妇及家属在建立信任的基础上，充分了解分娩需求及时完成分娩计划的制定； ②规范管理第一产程，给予充分的身心支持，一旦发现活跃期延长趋势，需全面评估后予以积极处理； ③根据孕妇需求制定个性化分娩镇痛，第二产程运用自由体位，采用会阴热敷、按摩、限制性会阴侧切等方式降低盆底损伤； ④积极处理第三产程，通过产后宫缩剂、延迟断脐、控制性牵引脐带预防产后出血； ⑤产后落实新生儿早期基本保健技术，特别是欠发达地区，可实现最低成本有效预防和处理引起新生儿患病和死亡的主要因素。 参考文献：《实用妇产科杂志》2024年8期第625-629页 责编：煎薯片

导读 随着糖尿病患病率的不断攀升，妊娠期糖尿病（GDM）已成为影响孕产妇和胎儿健康的重要因素。《中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）》是中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会针对GDM（妊娠期糖尿病）管理的权威指南，它为妇产科医生提供了一套全面的管理方案。该指南共六章，主要内容包括：GDM母儿共同管理的意义、GDM诊断与筛查、GDM孕妇管理方案、GDM孕妇子代管理方案等，旨在规范GDM孕妇及其子代的管理，以改善母儿健康，本文将对指南中的重点内容进行详细解读，以助于临床实践中的应用。 01 GDM的流行病学与影响 随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策放开后高龄产妇的增加，GDM患病人数逐年攀升，已成为妊娠期最常见的妊娠相关并发症之一。GDM不仅增加不良妊娠结局的风险，如自然流产、胎儿畸形、先兆子痫等，而且对母儿有终身的持久影响，增加2型糖尿病（T2DM）及心血管疾病的风险。 02 GDM的诊断与筛查 2.1 诊断标准 我国采用75g OGTT作为GDM的诊断方法。诊断标准为： 5.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L， OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L， 8.5mmol/L≤OGTT 2h血糖＜11.1mmol/L。 （任何一项血糖值达到上述标准即诊断为GDM） 2.2 筛查建议 ❖推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（FPG）筛查。 ❖有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理。 ❖不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%-6.4%时，进展为GDM的风险高。 ❖早孕期FPG在5.1-5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24-28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1mmol/L可诊断为GDM；FPG＜5.1mmol/L时则行75g OGTT检查。 03 GDM孕妇管理方案 3.1 运动干预 推荐意见1：妊娠前和妊娠早期规律运动可明显降低孕妇GDM发生风险；规律运动可改善GDM孕妇的糖代谢，减少母儿不良结局（A级）。 运动干预在降低妊娠期糖尿病（GDM）发病风险和改善相关健康结果方面的作用： 1）运动干预能显著降低GDM的发病风险，一项荟萃分析显示可降低38%的风险。 2）妊娠早期开始的专业监督下的运动干预，能更显著地降低GDM发病风险。 3）妊娠前1年内开始并持续至妊娠20周的运动，可使GDM风险下降60%。 4）对于超重或肥胖的孕妇，运动能显著降低GDM风险，并改善空腹血糖、餐后血糖、妊娠期体重增加和胰岛素抵抗。 5）在已诊断GDM的孕妇中，运动能降低空腹血糖和餐后血糖，减少需要胰岛素治疗的比例，延迟胰岛素治疗的开始时间，并减少胰岛素用量。 6）妊娠期运动有助于降低产前抑郁和焦虑的发生风险和严重程度，提高孕妇生活质量。 7）妊娠中晚期规律运动，能显著降低GDM孕妇剖宫产和巨大儿的发生率。 8）坚持运动的孕妇更有可能产下正常出生体重儿，预防大于胎龄儿的发生，并降低子代未来罹患慢性疾病的风险。 9）运动过程中孕妇的心率、胎心率、血压和鼓膜温度虽有所变化，但均在正常范围内，并在运动结束后恢复到基线水平，说明适当、规律的运动对GDM孕妇来说是安全的，急性不良反应风险较小。 推荐意见2：无运动禁忌证的GDM孕妇，每周至少5天每天进行30分钟，或每周至少累积150分钟的中等强度运动（C级）。 以下是关于孕妇运动的指导和注意事项： 1）运动开始时间：建议孕妇在孕前或孕早期开始运动，但没有明确的最佳开始时间。 2）运动频率和强度：无运动禁忌证的孕妇应每周至少5天，每天进行30分钟，或每周累积150分钟的中等强度运动。运动强度可以通过心率、Borg主观疲劳程度量表和谈话测试来评估。 3）运动强度评估： ❖心率：达到最大心率（220-年龄）的40%-59%。 ❖Borg量表：得分在13-14分（“有一点吃力”）。 ❖谈话测试：能正常交流则强度适中。 4）运动适应性：妊娠前无运动习惯的孕妇应从低强度开始，逐渐增加运动强度。 5）低血糖风险：高强度或超过45分钟的长时间运动可能导致低血糖，因此孕妇应在运动前摄入足够的能量或限制运动的强度和时间。 6）运动禁忌证：包括严重心血管、呼吸系统或全身性疾病、子宫颈机能不全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盘（妊娠28周后）、不明原因的持续阴道流血、先兆早产、胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压控制不理想、重度贫血、甲状腺疾病控制不理想等。 7）立即停止运动的情况：出现血糖过低或过高、阴道流血、规律并有痛觉的宫缩、阴道流液、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛、腹痛、肌肉无力影响平衡、肌肉疼痛或肿胀等情况时，应立即停止运动。 （以上内容强调了孕妇运动的重要性和安全性，以及在运动过程中需要注意的个体差异和潜在风险。） 推荐意见3：有氧运动、抗阻运动或两者结合均是妊娠期可接受的运动形式（C级）。 妊娠期运动的类型、注意事项和体位选择： 1）运动类型： ❖有氧运动：涉及大肌肉群的重复和连续运动，如散步、骑自行车、慢跑和游泳。 ❖抗阻运动：在静息状态下克服自身重量或外来阻力的运动，如哑铃、阻力器械或弹性阻力带练习。 ❖伸展运动：个性化的伸展运动，如舒缓类瑜伽，以适应妊娠期间激素变化导致的韧带松弛。 2）运动效果：有氧运动、抗阻运动或两者结合对控制GDM孕妇的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c和降低胰岛素使用率有效。 3）应避免的运动： ❖易引起摔倒、外伤或碰撞的运动，如接触性运动和高风险运动。 ❖引起母体体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。 ❖妊娠晚期应避免有负重的运动，以防止肌肉损伤、胎膜早破、胎盘早剥等不良事件。 ❖潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应避免。 4）运动体位： ❖站立位：不适用于妊娠晚期，因为孕妇容易失去平衡。 ❖坐位：适用于整个妊娠期。 ❖四足体位：适用于整个妊娠期，但保持时间不宜过长。 ❖仰卧位：妊娠晚期不建议使用，因为子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，可能导致仰卧位综合征。 ❖侧卧位：适用于整个妊娠期，建议左右侧卧位交替进行。 强调孕妇在妊娠期间应选择适合的运动类型和体位，同时避免那些可能带来风险的运动，以确保运动的安全性和有效性。 推荐意见4：妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（C级）。 孕妇在运动时应保持充足水分，穿着宽松衣物，避免高温高湿环境，注意热身和放松，出现不适即停止运动并就医，使用胰岛素的孕妇要警惕低血糖风险。 推荐意见5：根据分娩方式（阴道分娩或剖宫产）以及有无并发症，GDM产妇可以在产后适时恢复运动（C级）。 产后坚持适量运动有助于产妇恢复身体健康、预防超重肥胖和2型糖尿病，同时对心血管健康有益，且不影响哺乳。 3.2 营养干预 推荐意见6：GDM孕妇在制定营养方案前应进行全面的评估，推荐由专业营养师提供个体化的营养方案（B级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇个性化医学营养治疗（MNT）的重要性、实施和监测： 1）制定MNT方案：由孕妇、产科医师、内分泌科医师和营养师共同制定，考虑孕妇的BMI、血糖水平、体重增长速度、饮食习惯等因素，确保充足的能量摄入和适宜的体重增长。 2）MNT的效果：能有效改善GDM孕妇的血糖控制，减少胰岛素治疗需求，降低妊娠期高血压疾病发病率和剖宫产率，减少新生儿出生体重和巨大儿发病率。 3）孕前饮食习惯：孕前的健康饮食习惯与降低GDM风险有关。 4）定期MNT随访：营养师应为GDM孕妇提供定期随访，优化治疗方案，包括首次访视和后续随访。 5）随访内容：监测和评估膳食营养素摄入量、血糖监测结果、体重变化等，并根据需要调整营养方案。 6）分娩后健康饮食：GDM孕妇在分娩后应继续保持健康饮食习惯，降低产后体重增长和未来患代谢性疾病的风险。 7）精神及社会心理状态：关注GDM孕妇的精神及社会心理状态，必要时寻求心理评估或治疗。 推荐意见7：GDM孕妇根据孕前BMI、理想体重、GWG情况、孕周等决定每日总能量摄入，以妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚期1800-2200kcal/d为宜；孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d，妊娠中晚期适当增加（C级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇的能量摄入建议： 1）能量摄入决策：GDM孕妇的每日总能量摄入应根据孕前BMI、理想体重、GWG情况和孕周等因素确定。 2）能量控制的好处：控制能量摄入有助于维持血糖水平、促进适宜的GWG，并降低巨大儿风险。 3）能量限制的风险：过分限制能量摄入（少于1500kcal/天）可能增加酮症的风险。 4）能量摄入调整：妊娠中晚期可根据个体情况适当增加能量摄入。 5）适宜能量摄入水平：建议妊娠早期不低于1600kcal/天，妊娠中晚期1800-2200kcal/天。 6）超重和肥胖孕妇的特殊考虑：不建议孕前超重和肥胖的孕妇在妊娠期过度限制能量和减重。对于孕前肥胖的妇女，应减少30%的能量摄入，且不低于1600-1800kcal/天，并在妊娠中晚期适当增加。 推荐意见8：推荐GDM孕妇每日摄入的碳水化合物不低于175g，摄入量占总能量的50%-60%；蛋白质不低于70g，摄入量占总能量的15%-20%；脂肪摄入量占总能量的25%-30%，饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（A级）；限制反式脂肪酸的摄入（B级）；推荐每日摄入25-30g膳食纤维（B级）。 推荐意见9：建议GDM孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2-3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量占5%-10%（C级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇的膳食管理要点： 1）碳水化合物摄入：所有孕妇每天至少需要摄入175克碳水化合物，GDM孕妇应特别注意碳水化合物的类型和摄入量，推荐摄入复杂碳水化合物。 2）蛋白质摄入：孕妇每日蛋白质摄入量不应低于70克。 3）脂肪摄入：GDM孕妇宜选择富含单不饱和脂肪酸的食物，限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。 4）能量分配：GDM孕妇每日碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量应分别占总能量的50%-60%、15%-20%和25%-30%。 5）饮食依从性：饮食依从性是GDM孕妇MNT的最大阻碍之一，饮食中碳水化合物的摄入量可保持一定的灵活性。 6）餐次安排：推荐每天3次正餐和2-3次加餐，有助于减少餐后血糖波动。 7）膳食纤维：推荐膳食纤维每日摄入量25-30克，有助于降低血脂水平和减少血糖波动。 8）食物选择：GDM孕妇饮食中应包括新鲜蔬菜、水果、全谷物、豆类、鱼类和充足的水分，适量摄入乳制品和坚果，严格限制油炸食品、腌制食品、精制谷物的摄入，避免饮酒、吸烟以及服用非必要的药物。 9）食物交换份：GDM孕妇可采用食物交换份进行膳食交换和搭配，以促进膳食多样化。 低血糖指数（GI）饮食、地中海饮食和终止高血压饮食（DASH）对妊娠期糖尿病（GDM）孕妇的影响： 1）低GI饮食：低GI食物（GI＜55）有助于减少餐后血糖波动，改善GDM孕妇的血糖控制，减少胰岛素治疗需求，降低新生儿出生体重和巨大儿风险。 2）地中海饮食：这种饮食模式强调高摄入蔬菜、水果、非精制谷物、豆类、坚果、橄榄油和鱼类，中度摄入乳制品，低摄入红肉和加工肉类。它有助于降低GDM风险，减少妊娠期体重增长（GWG），并通过多种机制对GDM起到防治作用。 3）DASH饮食：基于地中海饮食模式，DASH饮食含有较多的水果、蔬菜、全谷物、瘦肉和低脂乳制品，较少的总脂肪、饱和脂肪、胆固醇、反式脂肪和含糖产品。这种饮食模式对GDM孕妇的血糖控制、胰岛素抵抗和胰岛素治疗需求等方面均有改善，降低了剖宫产率、新生儿出生体重和巨大儿发生率。 推荐意见10：推荐GDM孕妇保证维生素和矿物质的摄入，根据妊娠期膳食营养素参考摄入量有计划地增加铁、叶酸、钙、维生素D、碘、肠道微生态制剂等的摄入（A级）。 推荐意见11：GDM孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的体重管理目标（C级）。 妊娠期营养补充和肠道微生态制剂在预防和治疗妊娠期糖尿病（GDM）中的作用： 1）膳食补充剂：营养师可以根据孕妇的需要推荐膳食补充剂，包括复合维生素/矿物质或特定维生素或矿物质补充剂，以解决膳食中维生素和矿物质（如铁、叶酸、钙、维生素D和碘）的摄入不足或缺乏问题。 2）微量营养素补充：特别关注微量营养素缺乏高风险的孕妇，建议育龄妇女从怀孕前2-3个月开始定期服用含有适量叶酸和其他微量营养素的复合维生素和矿物质补充剂，并持续整个妊娠期。 3）叶酸和维生素D的作用：增加叶酸、维生素D、镁、锌的摄入有助于降低GDM发生风险，补充维生素D可以改善GDM孕妇的血糖控制和母婴结局。 4）维生素D的作用机制：维生素D通过调控胰岛素基因转录和激活维生素D受体，调节胰岛素分泌，抑制氧化应激与炎症反应，维持葡萄糖稳态，影响GDM的发生发展。 5）肠道微生态制剂：包括益生菌、益生元和合生元，能有效降低GDM发生率，并在治疗方面改善GDM孕妇的血糖控制、炎症和氧化应激。 6）肠道微生态制剂的作用机制：短链脂肪酸、过氧化物酶体增殖物激活受体、肝脏自然杀伤细胞可能在肠道微生态制剂改善GDM孕妇的糖脂代谢、炎症和氧化应激中起到桥梁作用。 7）饮食中添加肠道微生态制剂：作为一种有前景的GDM预防和治疗策略，合理且适量地添加肠道微生态制剂到饮食中。 3.3 药物治疗 推荐意见12：GDM孕妇经生活方式干预后血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加能量摄入血糖又超过妊娠期血糖控制目标者，应及时加用药物治疗。胰岛素是治疗GDM的首选药物（A级）。 推荐意见13：妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括人胰岛素及人胰岛素类似物（B级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇胰岛素治疗的相关信息： 1）胰岛素治疗：胰岛素是治疗GDM的首选药物，因为它不通过胎盘且能有效控制妊娠期高血糖。 2）口服降糖药物：除二甲双胍外，其他口服和非胰岛素注射降糖药物因胎盘转移和缺乏长期安全性数据，不推荐用于妊娠期。 3）胰岛素治疗需求：约20%-30%的GDM孕妇需要胰岛素治疗，经生活方式干预后应进行血糖轮廓试验以评估血糖控制情况。 4）胰岛素治疗指征：如果血糖控制不达标或出现饥饿性酮症，应及时加用胰岛素治疗。 5）综合干预措施：包括胰岛素治疗、饮食指导和血糖监测的综合干预措施可显著降低严重围产期并发症的发生率。 6）胰岛素制剂种类：包括超短效人胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素类似物，它们具有不同的起效时间和作用持续时间。 7）胰岛素储存和使用：已开封的胰岛素可在室温下保存，未开封的应储存在2℃-8℃的环境中。避免冷冻和阳光直射。在注射前检查胰岛素是否有异常现象。 8）注射部位和技巧：腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位，应有效轮换注射部位，避免肌肉注射和重复使用注射针头。 推荐意见14：根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案（B级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇胰岛素治疗方案的制定原则： 1）基础胰岛素治疗：对于仅FPG或餐前血糖过高的孕妇，推荐使用基础胰岛素，如睡前注射长效胰岛素类似物或早餐前和睡前注射NPH。 2）餐时胰岛素治疗：对于仅餐后血糖过高的孕妇，推荐使用餐前短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，即在三餐前注射。 3）联合胰岛素治疗：对于FPG和餐后血糖均不达标的孕妇，推荐采用联合治疗方案，即三餐前注射短效或超短效胰岛素类似物，睡前注射长效胰岛素类似物或NPH。 4）预混胰岛素的限制：预混胰岛素因难以根据个体化需求精确调整，不推荐用于GDM孕妇。 总之，胰岛素治疗方案应根据GDM孕妇的具体血糖监测结果个性化制定，以确保血糖控制达到治疗目标。 推荐意见15：胰岛素使用及调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制目标，结合孕妇体重，按照每2-4U胰岛素降低1.0mmol/L血糖的原则进行调整，避免低血糖的发生（C级）。 妊娠期糖尿病（GDM）孕妇胰岛素治疗的个体化原则和调整方法： 1）个体化治疗：胰岛素治疗应遵循个体化原则，并在营养管理和运动指导的基础上进行，以达到血糖控制目标并避免低血糖。 2）起始剂量：胰岛素使用从小剂量开始（0.3-0.8U·kg-1·d-1），根据高血糖特点合理分配餐前及基础胰岛素剂量。 3）基础胰岛素剂量：如果仅需基础胰岛素，起始剂量不超过0.2U·kg-1·d-1。 4）血糖监测：建议进行自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM）以帮助安全调整胰岛素剂量。 5）剂量调整：根据血糖监测结果动态调整胰岛素剂量，每次调整后观察2-3天判断疗效，每次增减2-4U或不超过日用量的20%。 6）妊娠中晚期剂量变化：妊娠中晚期对胰岛素需要量可能增加，孕32周左右可能达到高峰，随后可能维持平台期或稍下降。 7）糖皮质激素影响：如果孕妇因产科并发症需使用糖皮质激素，未来5天内胰岛素需求量可能增加，应密切监测血糖并调整用量。 8）低血糖处理：如果频繁发生低血糖，需考虑更换胰岛素剂型或调整治疗方案，若问题依旧，则应放宽血糖控制目标。 总结，GDM孕妇的胰岛素治疗需要根据血糖监测结果进行细致调整，以确保母婴健康。 推荐意见16：A2型GDM孕妇因胰岛素抵抗等原因，在增加胰岛素剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用其他降糖药物，如二甲双胍，以减少胰岛素抵抗（C级）。 推荐意见17：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用静脉滴注胰岛素，避免出现高血糖或低血糖（B级）。 推荐意见18：手术前、产程中或手术中应每1-2小时监测血糖水平，根据血糖水平调整静脉滴注的胰岛素剂量（C级）。 分娩过程中对GDM产妇的血糖进行严格控制和管理，是降低新生儿并发症风险和确保母婴安全的重要措施。需强调分娩过程中对妊娠期糖尿病（GDM）产妇血糖管理的重要性： 1）高血糖风险降低：通过控制分娩过程中的高血糖，可以降低新生儿低血糖的风险。 2）胰岛素使用调整：在手术前后、产程中、产后非正常饮食期间，应停用皮下注射胰岛素，改为静脉滴注胰岛素。 3）血糖监测：分娩期间应定期（通常每1-2小时一次）检查产妇的指尖血糖，目标范围为4.0-7.0mmol/L，宽松范围为5.0-8.0mmol/L。 4）胰岛素剂量调整：根据血糖水平调整静脉滴注的胰岛素剂量。 5）警惕并发症：无论采用哪种分娩方式，都应警惕应激状态可能诱发的糖尿病酮症甚至酮症酸中毒。 推荐意见19：妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:6-1:4，同时监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用或调整胰岛素的用量（C级）。 推荐意见20：妊娠期应用胰岛素的产妇产后恢复正常饮食，应暂停使用胰岛素，及时监测血糖，根据血糖水平决定是否使用胰岛素。血糖明显升高者，应皮下注射胰岛素（C级）。 推荐意见21：GDM孕妇因主客观原因无法使用胰岛素，在排除禁忌证后，经知情同意可使用二甲双胍控制血糖（A级）。 二甲双胍是GDM治疗中的一种可能选择，但其使用需要根据孕妇的具体情况和医生的评估来决定。以下是二甲双胍在妊娠期糖尿病（GDM）治疗中的应用和注意事项： 1）作用机制：二甲双胍通过抑制肝脏葡萄糖输出和肠道葡萄糖吸收，刺激外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可能通过激活AMPK发挥作用。 2）使用条件：对于无法使用胰岛素的孕妇，二甲双胍可以在知情同意后作为控制血糖的药物。 3）剂量推荐：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，普通片的最大剂量为2550mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d。 4）不良反应：二甲双胍的常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，通过缓慢增加剂量可以减少这些不良反应。 5）禁忌证评估：在使用二甲双胍前，应评估孕妇是否有禁忌证，并告知可能的风险。 6）禁忌情况：二甲双胍禁用于妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染等情况。 推荐意见22：妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似（A级）。二甲双胍对子代的长期作用尚不明确（B级）。 二甲双胍在妊娠期糖尿病治疗中显示出一定的疗效和安全性，但仍需更多的研究来探索其对子代的远期影响。同时，使用二甲双胍时应取得孕妇的知情同意，并注意其潜在的风险和限制。以下几点是关于妊娠期使用二甲双胍的研究结果和建议： 1）有效性和安全性：已有多项随机对照试验（RCT）表明，GDM孕妇使用二甲双胍（单用或联用胰岛素）与单用胰岛素相比，在血糖控制情况和母儿结局方面相似。 2）优势：二甲双胍在减少妊娠期体重增长（GWG）、降低孕妇低血糖、LGA和巨大儿的发生率方面，比胰岛素更具优势。 3）长期随访研究：一项9年的随访研究结果显示，因GDM在妊娠期间接受二甲双胍或胰岛素干预的孕妇，在产后患上T2DM或糖尿病前期的风险没有显著差异。 4）胎盘穿透：二甲双胍能穿过胎盘，导致脐带血中二甲双胍水平升高，但宫内二甲双胍暴露对子代的长期作用尚不明确。 5）子代发育影响：宫内二甲双胍暴露对子代的体重和体脂有一定影响，但长期随访研究结果并不一致，部分研究表明在某些年龄节点体重、上臂周径、腰围等指标有所增加，而其他指标如总脂肪量、体脂率等无显著差异。 6）神经心理发育：研究提示二甲双胍暴露可能不会对子代神经心理发育产生负面影响。 7）使用比例：服用二甲双胍的孕妇需要补充使用胰岛素的比例约为30%。 8）知情同意：在使用二甲双胍时，需要告知孕妇二甲双胍与胰岛素相比缺乏显著的优越性、能经胎盘转运、缺乏宫内二甲双胍暴露的子代长期随访数据，以及单一治疗失败率较高，后续可能需要加用胰岛素治疗。 3.4 血糖监测 推荐意见23：推荐所有GDM孕妇使用便携式血糖仪进行SMBG（B级）。 推荐意见24：建议A1型GDM孕妇每周至少监测1次全天血糖，包括空腹和三餐后血糖（C级）。 推荐意见25：建议A2型GDM孕妇每周至少监测2-3次全天血糖，包括空腹和三餐前后血糖（C级）。 推荐意见26：推荐睡前胰岛素应用初期、可疑夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖（C级）。 SMBG是GDM管理中的关键组成部分，需要根据孕妇的具体情况制定个性化的监测计划，并确保操作的规范性和结果的准确性。以下是妊娠期糖尿病（GDM）孕妇自我血糖监测（SMBG）的重要性、方法和建议： 1）SMBG定义：SMBG是通过便携式血糖仪测定毛细血管全血血糖水平，用于实时反映GDM孕妇的血糖水平。 2）监测目的：推荐所有GDM孕妇进行SMBG，以控制血糖在正常范围内，减少高血糖对母婴的不良影响。 3）监测意义：空腹血糖（FPG）反映血糖基础状态，指导基础胰岛素使用；餐后血糖反映胰岛功能和胰岛素抵抗程度，指导餐前胰岛素使用。 4）监测效果：一项RCT显示，采用餐后1小时血糖监测可实现更好的血糖控制，降低LGA发生率和因头盆不称导致的剖宫产率。 5）监测频率和时间点：A1型GDM孕妇每周至少监测1次全天血糖，A2型每周至少监测2-3次全天血糖。根据实际情况调整监测频率。 6）特殊情况下的监测：在睡前胰岛素应用初期、可疑夜间低血糖发作或增加睡前胰岛素剂量但FPG控制不佳时，可加测夜间血糖。 7）操作规范性：GDM孕妇应选择质量可靠的血糖仪，定期校准，严格按说明书操作，并接受血糖监测方法的培训。 8）结果处理：如结果异常，应及时分析原因并采取相应措施，如复测、血糖仪校准或复测静脉血糖。 推荐意见27：推荐GDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为FPG及餐前血糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L或餐后2h血糖＜6.7mmol/L，避免夜间血糖＜3.3mmol/L（B级）。 推荐意见28：GDM孕妇应根据治疗方案、具体情况决定是否使用CGM（C级）。 推荐意见29：CGM不能代替SMBG以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标（C级）。 CGM为妊娠期血糖监测提供了新的选择，尤其在T1DM合并妊娠中显示出优势，但在GDM中的应用尚需更多研究来明确其必要性和最适血糖控制目标。同时，CGM应与SMBG结合使用，以实现更精确的血糖控制。以下是持续葡萄糖监测（CGM）在妊娠期高血糖患者中的应用及其研究进展： 1）CGM类型：CGM包括可回顾性CGM、实时CGM和扫描式CGM，能够监测24小时血糖波动情况。 2）TIR概念：TIR（Time in Range）是CGM中一个重要参数，指24小时内葡萄糖在目标范围（3.5-7.8mmol/L）内的时间或占比。 3）TIR相关概念：还包括TAR（Time Above Range，葡萄糖高于目标范围时间）和TBR（Time Below Range，葡萄糖低于目标范围时间）。 4）T1DM合并妊娠的血糖目标：推荐TIR＞70%，TBR＜4%，2级TBR＜1%，TAR＜25%。 5）GDM和T2DM合并妊娠的TIR目标：目前尚未确定，但鼓励至少应＞90%，尽可能降低TAR和TBR。 6）CGM在T1DM合并妊娠中的应用：有助于实现HbA1c和TIR控制目标，降低不良新生儿结局风险。 7）CGM在GDM中的应用：目前没有足够证据支持在所有GDM孕妇中使用CGM，应根据具体情况决定是否使用。 8）CGM对GDM的影响：荟萃分析显示，与SMBG相比，根据CGM调整治疗方案可降低巨大儿、剖宫产发生率，但可能增加妊娠期胰岛素使用率和低出生体重儿发生率。 9）CGM在早期识别GDM中的应用：早期佩戴CGM有助于早期识别GDM，中期使用CGM有助于识别不良母婴结局高风险的GDM孕妇。 10）CGM的必要性和最适血糖控制目标：需要更多研究来确定GDM孕妇CGM应用的必要性及最适血糖控制目标。 11）CGM与SMBG的关系：CGM不能代替SMBG以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标。 推荐意见30：GDM孕妇需警惕低血糖的发生，监测随机血糖不得低于3.3mmol/L或传感器血糖不得低于3.5mmol/L（C级）。 妊娠期低血糖需要通过教育提高认识，并采取适当的预防和处理措施以保障母婴安全。妊娠期低血糖的管理要点： 1）低血糖定义：目前尚无统一的妊娠期低血糖定义，一般随机血糖低于3.3mmol/L或传感器血糖低于3.5mmol/L被视为低血糖。 2）低血糖症状：包括交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗等）和中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍等）。 3）低血糖处理：GDM孕妇可摄入含15-20克单一碳水化合物的食物，若15分钟后症状未改善，可再次摄入。若低血糖发生在餐前，应立即进餐；若距下一餐超过1小时，应摄入含淀粉和蛋白质的食物。 4）严重低血糖处理：出现意识障碍时，应给予50%葡萄糖液20-40ml静脉注射或胰高糖素0.5-1.0mg肌内注射。 5）低血糖教育：需为GDM孕妇及其家庭成员提供预防、识别和治疗低血糖的教育，包括症状识别、危害和缓解措施。 推荐意见31：推荐HbA1c用于GDM的首次评估，A2型GDM孕妇至少每2个月检测1次（C级）。 推荐意见32：妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内（B级）。 HbA1c是评估GDM孕妇血糖控制情况的重要指标，其水平与母婴健康结局密切相关，因此需要根据个体情况设定合适的控制目标。以下是妊娠期糖尿病（GDM）孕妇糖化血红蛋白（HbA1c）的检测和控制目标： 1）HbA1c定义：HbA1c是反映过去2-3个月血糖平均水平的指标，与血糖浓度成正比，不受临时血糖波动影响。 2）检测频率：对于需要胰岛素治疗的GDM孕妇，推荐至少每2个月检测1次HbA1c。 3）HbA1c与母婴结局：GDM孕妇的HbA1c水平与母婴结局密切相关，HbA1c水平升高会增加不良母婴结局的风险，如先天性畸形、子痫前期、剖宫产等。 4）控制目标：对于无低血糖风险的孕妇，推荐HbA1c控制在6%以内；对于有低血糖倾向的孕妇，HbA1c的控制目标可以放宽至7%以内。 3.5 产后随访 推荐意见34：推荐GDM产妇进行母乳喂养（A级）。 母乳喂养对GDM产妇及其子代健康有益，应鼓励并提供相应的支持和教育，同时注意哺乳期间的营养和血糖管理。对于无法母乳喂养的情况，婴儿配方奶是一个合适的替代选择。强调母乳喂养对GDM产妇及其子代的益处，并提供了相关的指导和建议： 1）母乳喂养的代谢益处：长时间的母乳喂养与GDM产妇未来患T2DM、代谢综合征、心血管疾病风险降低有关。 2）母乳喂养教育：需向GDM产妇及家庭成员提供全面的母乳喂养教育，包括喂养姿势、婴儿饥饿和饱腹信号识别、评估衔乳效果等。 3）早期喂养和皮肤接触：推荐产后30分钟内开始母乳喂养，每隔2-3小时喂奶一次，以及进行母婴皮肤接触。 4）营养摄入关注：关注GDM产妇在哺乳期间的宏量和微量营养素摄入，提供医学营养干预，优化能量摄入，保证泌乳质量。 5）低血糖风险管理：孕期使用药物治疗的GDM产妇在产后尤其是母乳喂养期间容易出现低血糖，建议适当进食，并酌情减少胰岛素剂量，及时监测血糖。 6）药物治疗的继续使用：孕期使用二甲双胍治疗的GDM产妇在哺乳期间可继续使用，但应避免其他口服降糖药物。 7）替代喂养方案：对于不适合或不愿意母乳喂养以及母乳量不足的GDM产妇，建议选择婴儿配方奶进行喂养。 推荐意见35：推荐对所有GDM产妇进行关于产后血糖筛查、健康生活方式、避孕、再次妊娠等内容的健康教育，坚持长期随访（B级）。 推荐意见36：GDM产妇初次随访于产后4-12周进行，行75g OGTT。结果正常者，推荐此后每1-3年进行血糖检测（B级）。 推荐意见37：产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）服用二甲双胍，以预防糖尿病的发生（A级）。 有GDM病史的女性患T2DM的风险较高，但通过强化生活方式或二甲双胍治疗可以有效预防或延缓糖尿病的发展。具体来说，与单用安慰剂相比，强化生活方式干预和二甲双胍治疗分别在第3年降低了糖尿病发生率53.4%和50.4%，在第10年分别降低了35.2%和40.4%。 04 GDM孕妇的子代管理方案 4.1 评估与筛查 推荐意见38：GDM孕妇分娩后应立即提供常规新生儿护理，并注意新生儿有无低血糖症状（A级）。 新生儿出生后应立即擦干、进行早期皮肤接触，并保持体温在36.5-37.5℃，同时评估早产、SGA、LGA、低出生体重儿、巨大儿、窒息、感染等其他危险因素，并注意母亲是否使用β受体阻滞剂。新生儿低血糖症状不典型，可能包括震颤、发绀、面色苍白、呼吸困难、惊厥等，一旦出现异常需及时监测血糖并请儿科医师会诊。 推荐意见39：定期监测新生儿血糖，首次血糖监测应在第1次喂养后30min（出生后2h内），随后每2-3小时监测喂奶前血糖，根据血糖监测结果调整监测频率（B级）。 血糖监测时机取决于临床情况。当新生儿出现疑似低血糖症状或体征时，须立即进行血糖监测。对于无症状的新生儿，首次血糖监测应在第1次喂养后30min，且不晚于出生后2h，随后每2-3小时监测喂奶前血糖。若最初2次血糖水平≥2.6mmol/L，随后可每3-6小时监测喂奶前血糖。若连续3次血糖水平≥2.6mmol/L，出生 24-48h内可减停血糖监测。 推荐意见40：新生儿低血糖临床处理阈值为＜2.6mmol/L（B级）。 推荐意见41：推荐青春期开始后或10岁后，伴有T2DM危险因素，尤其是BMI≥同年龄、同性别第85百分位的儿童及青少年，应接受T2DM针对性筛查（A级）。 推荐意见42：高血糖症状+符合以下4项之一+胰岛自身抗体阴性，可诊断儿童及青少年T2DM：（1）FPG≥7.0mmol/L。（2）OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L。（3）随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。（4）HbA1c≥6.5%（A级）。 推荐意见43：儿童及青少年T2DM在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等（A级）。女性青春期应注意是否合并多囊卵巢综合征（B级）。 推荐意见44：推荐尽早评估儿童及青少年超重和肥胖的风险因素，包括生长发育状况、营养状况、运动状况、家庭环境、社会文化等（A级）。 推荐意见45：儿童及青少年应根据年龄使用合适的超重和肥胖筛查指标，定期进行生长发育监测与评估（B级）。 4.2 饮食干预 推荐意见46：推荐儿童出生后前6个月坚持纯母乳喂养，6个月后行母乳结合辅食的混合喂养至2岁或2岁以上（B级）。 推荐意见47：推荐儿童满6月龄时添加辅食，辅食种类丰富，摄入量适中，提倡回应式喂养（B级）。 推荐意见48：强调儿童及青少年养成良好的饮食习惯，保证膳食多样性，多吃蔬菜水果，适量摄入全谷物、鱼禽、蛋类、瘦肉及奶制品，限制低营养、高热量食物的摄入，避免摄入含糖饮料（B级）。 推荐意见49：建议儿童及青少年规律进餐，适当加餐，吃好早餐；尽量在家就餐，减少在外就餐；保持良好的就餐氛围，专注进餐（C级）。 4.3 运动干预 推荐意见50：推荐儿童及青少年根据自身生长发育特点，进行足量的、形式多样的身体活动（A级）。 推荐意见51：建议2岁及以上的儿童在电子产品相关的屏幕接触时间与增加体力活动量之间取得平衡，减少久坐行为，限制每天视屏时间不超过2小时（A级）。 05 结语 GDM母儿规范化共同管理是全生命周期预防糖尿病的关键环节，可以有效降低母儿近远期并发症。通过将运动干预、营养干预、药物治疗、血糖监测和产后随访有机结合，并密切监测GDM孕妇子代，必要时及时开展饮食、运动干预，可以全方位、全周期地规范化管理GDM孕妇及其子代，改善母儿健康，并降低医疗支出。多学科协作的GDM母儿共管模式，包括内分泌科、妇产科、儿科、营养科等，对于推动这一管理模式的实施至关重要。希望这些宝贵的指导原则能够帮助同道们更好地管理GDM孕妇及其子代，保障母婴健康。 参考文献： 1、中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会 .中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）[J].中国研究型医院, 2024, 11(6): 11-31.