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手术解析 | 既往剖宫产3次患者,腹腔镜下粘膜下肌瘤切除术
2021-11-08
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导语


子宫肌瘤,又称平滑肌瘤,是女性中最常见的良性肿瘤,通常见于育龄中后期,有时甚至发生于绝经后。尽管子宫肌瘤在结构上由子宫壁的平滑肌纤维构成,但肌瘤纤维通常比正常的子宫肌层厚得多。肌瘤常局限于子宫的外层,位于子宫内膜下的肌瘤称为粘膜下肌瘤(简称:粘肌)。


对粘肌患者的调查结果表明,该疾病能影响患者的生育和月经状况,并引起不孕症、失血性贫血等症状;40岁以上的女性中发现粘肌的几率较高,且育龄期发病率增加,直到绝经后下降。粘肌最常见的影响是女性月经周期的改变或腹腔压迫症状,有时无症状粘肌不予处理,除非出现特殊的紧急情况。粘肌的手术方式是肌瘤切除术或子宫切除术,肿块的生长也将增加手术的难度。


今天就为大家解读一篇发表在ISGE(国际妇科内镜学会)官方在线杂志《The Trocar》上的名为“既往剖宫产3次患者,腹腔镜下黏膜下肌瘤切除术”的文章,结合病例,看一下腹腔镜对于大黏膜下肌瘤的治疗方法。


译者:刘阳1、贾瀛娴2

单位:1.上海市第一妇婴保健院

2.浙江大学医学院附属妇产科医院


案例汇报


42岁女性,既往剖宫产3次,就诊时出现下腹疼痛伴大出血。该患者既往有连续输血史且血清铁含量极低。

月经史:初潮13岁,6个月前发现月经过多,定期输血。体格检查发现严重贫血,并且有明显可见的子宫增大,活动可。

经妇科检查:子宫颈偏后,无病变或发炎。呼吸急促可能是由于膈肌上抬和严重贫血导致。

血红蛋白水平为6.2 mg/dl。经阴道超声检查发现(图1),巨大的软组织肿块,直径为6.2 cm,位于宫腔,为Ⅱ型粘膜下肌瘤(FIGO分类)。经三维生理盐水灌注超声提示,Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤占子宫壁>50%(图2)。

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根据经阴道超声,采用Lasmar评分系统进行术前评分。考虑肌瘤的大小>5 cm,位于子宫中间,延伸子宫的2/3以上,并穿透肌层的50%以上,故术前评分为8,不考虑宫腔镜手术。此外,由于前3次剖宫产,可能导致多处粘连(图3显示膀胱粘连)。

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子宫肌瘤切除术,适用于40岁以上的不孕症和有生育要求的肌瘤患者,如果无生育要求,可以切除子宫。与患者及其家属沟通后,患者坚持保留子宫,最终行子宫肌瘤切除手术。


术前1天给予输血治疗,纠正贫血后,患者进行了腹腔镜子宫肌瘤切除术。术中见子宫体积增大,占据整个腹腔。子宫紧贴骶骨后方,占据整个骨盆,活动受限。在子宫正中切开,未及输卵管和卵巢。从子宫中剥除单个肌瘤(图4)。尽管术中无大出血,但术中仍输注了1品脱的红细胞。组织病理学提示:平滑肌瘤(图5)。确保创面止血后,缝合子宫(图6)。



讨论

子宫肌瘤的治疗方式主要依赖于患者的症状和意愿。多数情况下,需要手术治疗肌瘤,然而,对于一些患者来说,即便是引起症状的肌瘤,在绝经前较好的处理方式即:随访;对没有症状的小肌瘤无需处理,而针对接近更年期或备孕的患者应提供止痛和补血的保守治疗;基于生理盐水灌注子宫超声显像技术,通常作为B超诊断局灶性子宫肿块的一种辅助成像方式。


在经阴道超声检查中,子宫肿块可能表现为回声增强的区域,向宫腔内突出,回声类似于子宫肌层。生理盐水灌注超声宫腔造影能有效地区分弥漫性子宫内膜变化和局灶性腔内占位,但该项技术在区分子宫内膜增生或息肉癌前病变和子宫内膜癌的能力有限。获得图像的质量取决于子宫腔内注射生理盐水引起的形变量。如果注射的盐水量过少,则引起的形变太小,无法为图像提供合理的信噪比。


由于组织形变量小,产生次优应变图像。通过注射生理盐水产生的形变量取决于患者对宫内注射生理盐水的耐受能力。另外,形变量不足也可能由于之前注射的生理盐水的存在,以及在开始新的注射之前无法排出足够的液体。本例中,对于仍期望保留子宫的患者,治疗子宫肌瘤的方式最佳为腹腔镜子宫肌瘤切除术。


该病例中肌瘤位于子宫壁深处。切除子宫肌瘤后,观察输卵管和卵巢,两个卵巢均正常。术后,患者起初无不适。子宫肌瘤切除术之前通常使用GnRH-a,利于手术进行,保证手术安全。但是本例患者病情紧急,出现疼痛、大量出血伴重度贫血(Hb:6.2mg/dl),未能在术前采用GnRH-a治疗。由于恶性平滑肌肉瘤非常罕见,只有0.23%的发生率,所以即使是快速生长的肿块也可能无法按常规切除。


绝经前妇女的子宫肌瘤切除术,应以缓解患者症状和改善生活质量为主。建议对有症状的肌瘤患者以及无症状的巨大肌瘤患者,进行随访和子宫肌瘤切除术。如果采用GnRH-a的药物治疗持续很长时间,通常会导致治疗成本高、骨质丢失、复发的高风险和更年期症状。


术前Lasmar评分超过8分时,需要进行腹腔镜手术治疗。对于大粘膜下肌瘤的处理,腹腔镜子宫肌瘤切除术是一种可行的治疗方法。无论肌瘤的大小或深度如何,均可由经验丰富的医生进行,手术切除肌瘤的主要风险是由于肿瘤血管丰富导致的大出血。



总结

为了避免肌瘤不能完整切除,我们对超过5cm的大粘肌患者进行腹腔镜子宫肌瘤切除术。出于手术安全考虑,若粘膜下肌瘤大于4cm且侵入肌壁部分大于50%,可以采用腹腔镜,而不是宫腔镜下切除子宫肌瘤,同时还可以切除非粘膜下肌瘤。然而,这种方法需要依赖熟练掌握腹腔镜缝合的医生执行。


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