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手术解析 | 腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠的处理
2021-11-08
浏览量:7299

译者:刘阳1、贾瀛娴2

单位:1.上海市第一妇婴保健院

2.贵州省人民医院



导语

剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean section scar pregnancy, CSP)是一种罕见的异位妊娠。近年来随着剖宫产(CS)率的上升而增加。它是一种复杂的医源性疾病,是指孕囊着床于既往剖宫产手术部位的子宫肌层。1978年Larsen和Solomon报道了第一例CSP。在妊娠早期,它可能与流产或子宫颈妊娠相混淆。由于存在高风险并发症,如:子宫破裂、大出血及腹腔内出血;需要早期诊断和治疗,以防止严重并发症的发展。


案例汇报


女性,28岁,G3P2,既往2次剖宫产史,末次妊娠为3年前。因“停经8+3周,间歇性阴道出血”于急诊科就诊,无盆腔疼痛。孕4+4周时盆腔超声提示宫内妊娠,子宫下段可见孕囊,提示无法存活的非宫内妊娠(图1),血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)浓度为8306 mUI/ml

经辅助检查提示,血流动力学指标稳定。腹部深触诊柔软。妇科检查见宫颈口闭,少量暗黑色血液自宫颈口流出。急诊阴道超声提示在子宫下段的前次剖宫产瘢痕处有一个52*28 mm的孕囊,植入位置偏低,孕囊前方可见肌层边缘。孕囊位于子宫下段,与宫腔相通。宫颈口闭,颈管内未见组织嵌顿,未见腹腔积液(图2、3)。
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血hCG浓度为40540 mUI/ml,血红蛋白和红细胞压积水平均正常。48小时后血hCG为53280 mUI/ml。MRI显示孕囊着床于剖宫产瘢痕中,无肌层阻隔,直达浆膜层(图4)。明确“剖宫产瘢痕妊娠”的诊断。经宫腔镜评估后,决定采用腹腔镜切除异位妊娠病灶的方式进行治疗。
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首先,患者在全麻下进行了诊断性宫腔镜检查,见子宫峡部周围绒毛膜组织附着(图5)。
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随后,患者进行了腹腔镜探查,术中情况如下。大网膜与子宫表面粘连,行粘连松解术(图6)。

考虑到患者的安全,进行了双侧子宫动脉结扎(图7)。推离膀胱以充分暴露膀胱-阴道间隙,在子宫峡部发现子宫前壁突出(峡部膨出)(图8)。在隆起处切开,取出妊娠组织并置入取物袋中(图9);冲洗后采用间断缝合闭合切口(图10)。术后标本送组织病理学检查。患者于手术后2天出院。

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告知患者CSP复发的风险,以及未来再次妊娠存在子宫破裂和胎盘植入的风险,并建议其避孕。2周后随访,患者hCG阴性,超声检查显示子宫腔无异常。


讨论


作为最罕见异位妊娠之一,据报道CSP在妊娠中的发生率为1/1800-1/2216,在既往至少一次剖宫产史女性中占总异位妊娠的6.1%。由于近年来剖宫产女性的增加,CSP的发生率越来越高。

CSP的发病机制和病理机制目前尚不清楚。可能是囊胚通过由早期剖宫产瘢痕形成的微小通道植入。Vial等认为有两种类型的CSP。第一种导致受精卵在瘢痕着床,并向宫颈峡部和宫腔方向生长。这类CSP存在活产的可能,但植入部位大出血风险非常高。第二类CSP主要以胚胎在剖宫产瘢痕深部植入,进而在瘢痕处发育,导致孕早期子宫破裂。

CSP的诊断通常在孕早期进行。在对57名CSP患者的回顾中,38.6%出现阴道流血,24.6%出现腹痛,36.8%无症状,仅在进行常规超声检查时偶然发现。随着孕期增加,CSP可能导致子宫破裂、大出血、腹腔内出血和失血性休克。

阴道超声可根据Vial在2000年提出的诊断标准(影像表现为宫腔和宫颈管内未见妊娠证据,子宫矢状面上见胎盘或孕囊植入既往剖宫产瘢痕内)进行早期诊断。也有间接超声征象,如:孕囊与膀胱之间的肌层厚度降低、彩色多普勒显示孕囊周围有环状的血流信号。

MRI可进一步证实超声检查结果,并确定子宫肌层中滋养细胞浸润的深度以及浆膜或膀胱的潜在累及。

从回顾的研究来看,目前还没有制定通用的治疗指南。在商榷治疗方案之前,有几个因素需要考虑,包括:血流动力学的稳定性、是否保留生育力和长期随访的可行性。治疗方式有药物或手术两种,有时会结合使用。

药物治疗包括:通过全身途径给予甲氨蝶呤或局部给药(在超声或腹腔镜引导下)或两者结合使用。hCG大约需要4-6周才能恢复正常。手术方式通常比较保守,包括:通过经腹手术或腹腔镜切除妊娠病灶和修复子宫,hCG通常在术后的一到两周内恢复正常。

由于可能出现大出血,必要时需通过结扎子宫动脉或胃下动脉预防性止血。子宫动脉栓塞术(UAE)等介入放射学技术也可用于术前降低宫腔镜检查出血的风险。UAE或血管结扎似乎不能影响患者的生育力或产科预后。在肌层 ≥ 3mm的CSP的多项研究中可采用宫腔镜检查和吸宫术。该方法包括吸取妊娠物、电凝止血,术后可放置球囊导管进行压迫止血。Pan等人的病例分析表明,对于肌层< 3mm的患者采用宫-腹腔镜联合诊治术以避免子宫穿孔和膀胱损伤的风险。

对于未来妊娠,CSP的复发风险约5%。如果计划再次妊娠,建议将CSP与下次妊娠之间间隔12至24个月。Wei等人病例分析中,对CSP病史女性的生育结局进行随访,自然妊娠率为74.0%,复发率为14.3%。此外,BenNagi等人表明,CSP后患者的生育结局良好,83%的女性能够再次怀孕,既往CSP与再次妊娠间的间隔时间中位数为5.3个月(范围为1-48个月),有5%女性再次CSP。



总结

CSP是一种罕见的异位妊娠,如果不及早诊断和治疗,可能会导致危及生命的并发症。在本案例中,一例既往剖宫产史且出现孕早期出血的患者在临床上高度怀疑CSPCSP的诊断和管理有时可能具有挑战性,需要结合多学科技术。腹腔镜治疗被认为是一种安全的选择,手术时间更短,住院时间更短,术中出血更少,恢复更快。为了减少这种医源性疾病的发生率,有必要减少没有医学指征的初次CS


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