1.1.1 认识到月经过多（HMB）对女性的生活质量有重大影响，并确保任何干预措施旨在改善这种情况，而不是仅关注失血量。[2007年]

1.2.1 询问病史，内容包括：

出血的特点及性质，包括但不限于：月经量及持续时间，是否出现经期延长，是否有血块排出，是否需要频繁更换卫生用品，是否影响日常活动；

相关伴随症状，如持续性经间期出血、盆腔疼痛和/或压迫症状，可能提示子宫腔异常、子宫内膜组织学异常、子宫腺肌病或肌瘤；

生活质量影响，主动评估是否影响工作、是否影响学习、是否影响睡眠、是否限制运动、是否影响性生活、是否造成心理压力等；

可能影响治疗选择的其他因素（例如合并症或既往有过HMB治疗及用药史）。 [2007年，2018年修订]

1.2.2 诊断HMB时，需考虑月经周期及出血量存在正常波动范围与个体差异，并与女性沟通上述差异。若女性自觉自身情况超出正常范围，共同商讨诊疗方案。[2007年]

1.2.3 如果女性仅有HMB病史，无其他相关伴随症状（见建议 1.2.1），则无需进行体检即可考虑药物治疗，除非选择的治疗是左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS）。 [2007年，2018年修订]

1.2.4 如果女性有 HMB 病史并伴有其他相关症状（见建议 1.2.1），建议完善体格检查。 [2007年，2018年修订]

1.2.5 在开展各项检查或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统前，均应先行体格检查。[2007年]

1.2.6 对于所有HMB女性，在启动月经过多相关治疗的同时完善血常规检查。[2007年]

1.2.7 对于以下女性，应考虑进行凝血障碍（例如血管性血友病）检测：自月经开始以来就存在HMB，并且有提示凝血障碍的个人史或家族史。[2007年]

1.2.8 不建议对HMB女性常规行女性激素检测。[2007年]

1.2.9 不建议对HMB女性常规行甲状腺功能检测；仅在合并甲状腺疾病相关症状体征时进行检查。[2007年]

1.3.1 如果病史和/或检查提示有子宫肌瘤、宫腔异常、子宫内膜组织学异常或子宫腺肌病的风险较低，则考虑开始药物治疗，而不需开展病因相关检查。[2018年]

1.3.2 若可疑恶性肿瘤，参照NICE指南《可疑肿瘤：识别与转诊》执行。[2007年]

1.3.3 在决定是否提供宫腔镜或超声检查作为一线检查时，应考虑女性的病史和检查结果。[2018年]

1.3.4 如果患有HMB的女性病史提示有粘膜下肌瘤、息肉或子宫内膜病变，则为她们提供门诊宫腔镜检查，包括有持续性经间期出血或存在子宫内膜病理学的危险因素（见建议 1.3.10）。[2018年]

1.3.5 门诊宫腔镜诊疗工作安排及操作需遵循最佳临床实践，包括：建议女性在手术前服用口服镇痛药物；使用微型宫腔镜（直径≤3.5mm）进行阴道镜式宫腔镜检查作为标准诊断方法。[2018年]

1.3.6 确保宫腔镜诊疗流程尽量完善，条件允许时可在单次诊疗中实施“即诊即治”宫腔镜检查。[2018年]

1.3.7 向接受门诊宫腔镜检查的HMB女性解释该手术涉及哪些内容，并讨论可能的替代方案。[2018年]

1.3.8 如果女性拒绝门诊宫腔镜检查，请在全身或局部麻醉下进行宫腔镜检查。[2018年]

1.3.9 对于拒绝宫腔镜检查的女性，考虑进行盆腔超声检查，解释该检查在检出宫腔源性HMB原因方面的局限性。[2018年]

1.3.10 对于子宫内膜病变高风险的女性，考虑在宫腔镜检查时进行子宫内膜活检，高危人群包括：持续经间期或持续不规则出血的女性、偶发大量出血的女性、肥胖或多囊卵巢综合征的女性、服用他莫昔芬的女性、HMB规范治疗但效果不佳的女性。[2007年，2018年修订]

1.3.11 仅在诊断性宫腔镜检查的情况下获取子宫内膜样本。不要对患有HMB的女性进行“盲目”子宫内膜活检。[2018年]

1.3.12 患有 HMB 的女性如果存在以下任一情况，建议进行盆腔超声检查：子宫在腹部可触及、病史或检查提示盆腔肿块、检查结果不确定或困难（如肥胖女性）。[2018年]

1.3.13 合并以下情况的月经过多女性，首选经阴道超声检查（优先于经腹部超声检查或MRI）：严重痛经或检查时子宫体积大、触痛，提示子宫腺肌症。[2018年]

1.3.14 如果女性拒绝或不适合经阴道超声检查，可考虑经腹部超声或MRI，同时解释这些技术的局限性。[2018年]

1.3.15 需要注意，与HMB相关的疼痛可能是由子宫内膜异位症而不是子宫腺肌症引起的（参见NICE关于子宫内膜异位症的指南）。[2018年]

1.3.16 不建议使用盐水输注超声检查作为HMB的一线诊断方法。[2007年]

1.3.17 不建议使用MRI作为HMB的一线诊断方法。[2007年]

1.3.18 不建议单独使用诊断性刮宫术作为HMB的诊断方法。[2007年]

1.4.1 向女性提供有关HMB及其管理的相关宣教信息。遵循NICE指南《英格兰国民健康服务成人医疗女性体验》与《共同决策》中关于沟通、信息和共享决策相关的共享决策的原则。[2018年]

1.4.2 提供有关HMB所有可能治疗方案的信息，并与女性讨论这些方案（参见第1.5节）。讨论应涵盖：各种方案选择的好处和风险、备孕人群适用的治疗方式、是否有保留生育能力和/或子宫的意愿。[2018年]

1.4.3 向接受LNG-IUS的女性解释：

关于出血模式的预期变化，特别是在最初的几个周期中，可能持续超过6个月；

建议等待至少6个周期才能看到治疗效果。[2007年]

1.4.4 向女性解释任何计划的手术或子宫动脉栓塞可能对生育力产生的影响，如果潜在的治疗（子宫切除术或消融术）涉及生育力丧失，则应预留充足的时间进行讨论。[2007年]

1.4.5 向女性解释子宫动脉栓塞或子宫肌瘤切除术可能使她们保留生育能力。[2007年]

1.4.6 建议女性在子宫内膜去除术后避免再次怀孕，并在需要时采取有效的避孕措施。[2007年]

1.4.7 在做出决定之前，与所有考虑子宫切除术的女性充分讨论手术的影响。讨论应包括：性感受、对生育能力的影响、膀胱功能、是否需要进一步治疗、治疗并发症、治疗预期、替代方案、心理影响。[2007年]

1.4.8 告知女性，当存在子宫肌瘤时，子宫切除术相关的严重并发症（例如术中出血或其他腹部器官损伤）的风险增加。[2007年]

1.4.9 告知女性即使术中保留卵巢，仍存在卵巢功能受损风险以及相应远期后果。[2007年]

1.5.1 在与女性商定HMB治疗方案时，综合考量：个人意愿、任何合并症、是否存在肌瘤（包括大小、数量和位置）、息肉、子宫内膜病理或子宫腺肌症、压迫症状、疼痛等其他伴随症状。[2018年]

1.5.2 对于患有以下疾病的女性，考虑将LNG-IUS作为HMB的首选治疗方法：器质性病变、没有明确的病理学或肌瘤直径＜3cm未导致子宫腔变形、可疑或诊断为子宫腺肌病。[2018年]

1.5.3 如果患有HMB的女性拒绝LNG-IUS或不适合，请考虑以下药物治疗：

非激素类药物：氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAID）

激素类药物：复方激素类避孕药、孕激素。[2018年]

1.5.4 对于NICE技术评估指南中推荐的促性腺激素释放激素 (GnRH) 拮抗剂用于治疗某些人群的中重度子宫肌瘤症状，请参阅相应指南。

1.5.5 请注意，仅使用孕激素的避孕药可能会抑制月经，这可能对患有HMB的女性有益。[2018年]

1.5.6 如果治疗不成功、女性拒绝药物治疗或症状严重，请考虑转诊至专科。必要时进一步检查明确病因（见1.3章节），充分参考既往检查结果；选择替代治疗方案，包括：尚未尝试过的药物、手术（第二代子宫内膜去除术、子宫切除术）。[2018年]

1.5.7 对于患有粘膜下肌瘤的女性，考虑宫腔镜下肌瘤切除术。[2018年]

1.5.8 考虑将女性转诊至专科，完善检查并共同讨论治疗方案。[2018年]

1.5.9 如果在完善检查和确定性治疗期间需要药物治疗，可提供氨甲环酸和/或非甾体抗炎药。[2007年]

1.5.10 如用药有效，建议女性继续使用非甾体抗炎药和/或氨甲环酸。[2007年]

1.5.11 对于肌瘤直径≥3cm的女性，应考虑肌瘤的大小、部位、数量以及症状的严重程度，可考虑以下治疗：

药物治疗：非激素类药物[氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAID）]、激素类药物[LNG-IUS、复方激素类避孕药、孕激素、醋酸乌利司他（仅适用于部分绝经前女性；参见建议1.5.13和1.5.14推荐意见）]。[2021年修订]

手术治疗：子宫肌瘤切除术、子宫切除术、子宫动脉栓塞术。

1.5.12 对于NICE技术评估指南中推荐的GnRH拮抗剂用于治疗某些人群中度至重度子宫肌瘤症状的选择，请参阅相关指南。

1.5.13 仅在以下情况下，考虑使用醋酸乌利司他间歇治疗绝经前女性子宫肌瘤中重度症状：不适合手术及子宫肌瘤子宫动脉栓塞术（风险大于获益）；或手术、子宫动脉栓塞治疗失败；或女性拒绝手术及子宫动脉栓塞术。[2021年]

1.5.14 与女性充分沟通醋酸乌利司他间歇治疗的获益与风险：告知该药可诱发严重肝损伤甚至肝衰竭，并告知需要警惕的相关症状；用药前完善肝功能检测；前2个疗程每月复查肝功能；后续每启动新一轮疗程前，根据临床指征复查肝功能；若无基础肝脏病变，且不适合/手术及栓塞治疗失败，针对合并≥3cm肌瘤、月经过多的绝经前女性，尤其是血红蛋白≤102g/L者，可使用醋酸乌利司他5mg，最多4个疗程；若女性出现肝衰竭相关症状，立即停药并紧急复查肝功能。[2021年]

1.5.15 对于肌瘤直径≥3cm的HMB女性，药物治疗的效果有限。[2018年，2020年修订]

1.5.16 在子宫动脉栓塞或子宫肌瘤切除术之前，应通过超声评估女性的子宫和肌瘤。如果需要进一步观察肌瘤位置、大小、数量和血管分布，可行MRI检查。[2007年]

1.5.17 对于肌瘤直径≥3cm、符合药品器械说明书中规定标准的女性，考虑将第二代子宫内膜去除术作为治疗选择。 [2018年]

1.5.18 如果治疗效果不佳，可考虑进一步检查以重新评估 HMB 的原因（参见1.3章节），结合既往检查结果综合判断，根据1.5.11列出的方案提供替代性治疗选择。[2018年]

1.5.19 如果子宫肌瘤造成子宫增大、宫腔形态扭曲时，在行子宫切除术或肌瘤切除术前，可考虑使用促性腺激素释放激素激动剂预处理。[2007年，2020年修订]

1.5.20 与女性讨论子宫切除术的途径（腹腔镜手术、开腹手术或经阴道手术）时，应进行个体评估并考虑她的意愿。 [2007年，2018年修订]

1.5.21 与女性讨论子宫全切术（切除子宫和子宫颈）和次子宫全切术（切除子宫并保留子宫颈）的选择。[2007年，2018年修订]

1.5.22 只有在与女性充分讨论全部相关获益与风险后，获得女性明确意愿及知情同意，方可在行子宫切除术同时切除卵巢。[2007年，2018年修订]

1.5.23 不推荐将诊断性刮宫作为HMB的治疗手段。[2007年]

1.5.24 如果非宫腔镜子宫内膜去除术需要扩宫，需满足以下要求：确认没有子宫穿孔或假通道、在放置消融器械之前使用宫腔镜检查并评估宫腔形态、超声可用于确保消融装置正确放置在子宫内（使用气囊时保证气囊充气状态）。[2007年，2018年修订]

对于一些当前证据不足、未来最值得开展高质量研究的领域，指导委员会提出了研究建议。

1. 在HMB的诊断和治疗中，使用宫腔镜进行初步检测是否比盆腔超声检测或经验性药物治疗更有效？

目前针对月经过多女性，尚无统一最优的“检查-治疗”策略，临床常不先行检查，直接启动经验性药物治疗。诊断准确度指标可反映检查手段识别（或排除）病变的能力，但准确诊断并不必然带来更好的女性整体结局，结局同时取决于确诊后的治疗方案。但普遍认为，只有精准明确诱发月经过多的基础病变，才能实施最优治疗。

在缺乏临床试验的情况下，评估所有可能的门诊检测算法的决策分析经济模型表明，使用超声或宫腔镜检查对患有HMB 的女性进行初步诊断检测是最有效的诊断策略。盆腔超声检查最为常用，因为它的应用范围更广，并且被认为比宫腔镜检查侵入性更小。然而，技术的进步意味着宫腔镜检查在门诊环境中具有良好的耐受性，并且有可能在传统医院环境之外的社区环境中进行。此外，与超声相比，宫腔镜检查可以同时治疗宫内病变，例如粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉。它还有助于安装左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。

可开展包含卫生经济学分析的“检查-治疗”随机对照试验。

2. 口服避孕药、注射孕激素或孕激素埋植剂在缓解 HMB 方面的效果如何？

许多女性使用LNG-IUS作为HMB的一线药物治疗，但并非所有女性都能接受。复方口服避孕药也已被证明可有效治疗HMB，但某些女性存在使用禁忌。用于避孕的其他孕激素的禁忌证比复方避孕药少得多，但其治疗HMB的有效性尚未得到研究。

可开展随机对照试验或队列前瞻性观察研究，以比较孕激素与其他HMB药物治疗的有效性。

3. 对于患有子宫腺肌症相关HMB的女性，药物治疗和保留子宫手术治疗的长期临床结果是什么？

子宫腺肌症很常见，其症状会导致显著的发病率，包括限制日常活动。其发病率文献报道差异较大，但大多数研究报告在20%-35%之间。尽管如此，几乎没有证据表明子宫腺肌症对HMB症状的影响或这种情况的最佳治疗方法，优化治疗可以提高女性满意度并避免进行不必要的检查和治疗。为了做到这一点，需要更好地了解子宫腺肌病对HMB、疼痛和生育力低下的影响。

可建立前瞻性临床登记，记录患有子宫腺肌病的女性选择药物和保留子宫手术治疗方法，长期追踪临床结果，例如女性满意度和难治性症状的重新干预。

4. 宫腔镜下粘膜下肌瘤切除治疗HMB 是否比其他保留子宫的治疗方法更有效且更具成本效益？

大约15%的HMB是由粘膜下肌瘤引起的。这种肌瘤适合通过微创手术切除。非比较数据显示，接受宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗的女性中有70%至80%的HMB症状有所改善，并且避免了进一步的药物或手术治疗。宫腔镜手术技巧对于优化手术成功并最大程度地减少并发症是必要的，技术进步使得宫腔镜下子宫肌瘤切除术可能更安全、更可行。

可将这种技术与长期药物治疗或侵入性手术干预进行比较的随机对照试验将提供有关长期结果的信息。

5. 对于患有与子宫肌层病变（子宫腺肌病和/或子宫肌瘤）相关的HMB的女性来说，第二代子宫内膜去除术后的结果是否与没有子宫肌层病变的女性相同？

随着高分辨率经阴道超声的广泛应用，子宫腺肌病和子宫肌瘤已被认为是HMB女性最常见的两种子宫病变。在存在这些情况的情况下，药物治疗似乎效果较差，因此更有可能转诊至专科进行手术。第二代子宫内膜去除术是一种微创、保留子宫的外科手术，但其对患有子宫腺肌症或子宫肌瘤的女性的有效性尚不清楚。因此，患有这些疾病的女性可能会被拒绝进行第二代子宫内膜去除术，并接受不必要的侵入性手术，例如子宫切除术。另一方面，女性可能会接受无效的第二代子宫内膜去除术，从而延迟子宫切除术等更有效的治疗。

建议进行队列对照研究作为实现这一目标的最佳方法。

一、为什么不是所有女性都先做超声？

过去，盆腔超声几乎是HMB女性的常规首检，但大量研究发现：超声对子宫肌瘤、子宫腺肌病诊断价值较高；对子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及局灶性子宫内膜病变的诊断能力有限。相比之下，门诊宫腔镜能够直接观察宫腔，并可同步进行活检，因此在怀疑宫腔病变时具有更高的诊断价值。新版指南不是否定超声，而是强调检查要有针对性：怀疑宫腔病变——首选宫腔镜；怀疑肌层病变——首选经阴道超声。

二、为什么强调门诊宫腔镜？

门诊宫腔镜具有以下优势：诊断准确率高；可同步完成定向活检；部分息肉、小型黏膜下肌瘤可一次性处理；减少重复检查及再次就诊。委员会同时强调，应优化门诊流程，采用规范操作及镇痛措施，提高女性舒适度和接受度。

三、为什么取消盲取子宫内膜活检？

证据显示，盲取活检容易遗漏局灶性病变，尤其是：子宫内膜息肉；局灶性增生；早期子宫内膜癌。因此，应尽量在宫腔镜直视下定点活检，提高诊断准确率。“诊断性刮宫”已不应作为HMB的常规诊断手段。

四、为什么LNG-IUS仍是一线治疗？

综合随机对照研究及长期随访结果，LNG-IUS能够明显减少月经量；改善贫血；提高生活质量；女性满意度高；长期成本效益最佳。因此，即使有更多新型药物出现，委员会仍维持其一线推荐地位。

五、为什么强调共同决策？

HMB并非单纯疾病管理问题，还涉及是否保留生育能力；是否保留子宫；长期避孕需求；女性生活质量及个人价值取向。因此，治疗方案应由医生和女性共同制定，而不是单纯依据疾病本身。共同决策已成为现代妇科诊疗的重要原则，也是新版指南最突出的理念之一。

六、指南实施后的预期影响

NICE认为，落实新版推荐后，有望实现提高宫腔病变诊断准确率；减少不必要的检查和有创操作；提高女性满意度和生活质量；优化医疗资源配置；推动HMB管理更加规范化、个体化。

总之，新版NICE指南并非简单调整检查或治疗顺序，而是要寻找引起月经过多的原因，根据病因选择最合适的检查方式，而非“一刀切”；根据病变类型、生育需求和女性偏好制定方案；避免不必要的检查、盲取活检和重复治疗；共同决策，将女性意愿和生活质量置于治疗决策的重要位置。体现了四个核心理念：精准检查、精准治疗、减少过度医疗、共同决策。

责编：马野