前言：
子宫内膜异位症（EM）为育龄女性高发雌激素依赖性良性疾病，深部浸润型内异症（DIE）易侵犯盆腔深部组织，常合并子宫腺肌病，患者痛经、月经异常症状显著，术后复发风险高。二者共存可致肿瘤标志物上升，易与盆腔恶性肿瘤鉴别困难，临床诊疗存在挑战。
基本情况：患者，女，38岁，已婚已育，无生育需求。
主诉：内膜异位症术后2年余，痛经复发1年余。
现病史：患者2023-11-6因“痛经十年余, 渐进性加重DIE”于外院行“腹腔镜盆腔内膜异位病灶切除术+左巧囊剥除术+阴道直肠膈内膜异位病灶电灼术+重度盆腔粘连松解+重度肠粘连松解”，术后病理：(左卵巢)子宫内膜异位囊肿。术后口服地诺孕素一年，因手麻自行停药。1年余前痛经症状复发，自行口服止痛药稍有缓解，痛经症状逐渐加重。2026-5-18外院超声：子宫腺肌症，子宫58mm*55mm*56mm, 后壁明显, 宫腔线受压。左侧卵巢巧囊17mm*12mm、13mm*9mm。LMP: 2026-6-7，2-3/30天，量少，痛经剧烈，经期前恶心、不适感明显, 2026-06-09到我院门诊就诊, 行CA125：811.70U/mL, CA199：100.22U/mL。现拟诊“子宫腺肌症、卵巢子宫内膜异位囊肿”入院，要求行手术治疗。
妇检: 外阴：发育正常。阴毛分布正常。阴道：通畅，见上少许褐色分泌物，粘膜正常无充血、水肿，无血污，阴道后穹隆可扪及触痛结节，范围约1.5cm*2.0cm。宫颈：光滑，常大。无接触性出血，无抬举痛，未见活动性出血；已婚已产。宫体：后位，质中，常大，活动度欠佳，无压痛。
检查结果：
1) 我院妇科三维超声检查：子宫长径57mm，前后径70mm，横径60mm，肥厚。肌层局灶性不均匀回声，以后壁明显，范围45mm*39mm，异常回声区内可见少量条状彩色血流信号。双侧卵巢结构清，双侧附件区未见明显异常肿块。子宫后方见低回声区，大小约10mm*4mm，边界不清，形状不规则，内未见明确血流信号。子宫直肠陷窝封闭，滑动征(-)，左卵巢活动度阴性。超声提示：局灶性子宫腺肌症。子宫后方异常，考虑深部子宫内膜异位病灶（累及骶韧带）。盆腔粘连声像。
实验室检查结果：肿瘤标志物：CA12-5：811.70U/ml；CA19-9：100.22U/ml↑，其余未见异常。术前筛查四项、血糖、血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。
2) 腹部泌尿系超声：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管彩超未见明显异常，膀胱充盈不佳。
本例患者38岁，已婚已育无生育需求，既往因广泛DIE行腹腔镜多病灶切除+盆腔粘连松解术，术后规范使用地诺孕素维持治疗1年停药，仅1年即出现痛经复发且进行性加重；影像学提示局灶性子宫腺肌病、子宫后方深部内异病灶（累及骶韧带）、盆腔粘连，肿瘤标志物CA125高达811.70U/mL、CA199同步升高，保守止痛治疗效果差，患者强烈要求手术根治。本病例兼具深部内异症术后复发、合并子宫腺肌病、肿瘤标志物显著升高、盆腔重度粘连多重临床难点，治疗方案选择、术前鉴别诊断、手术方式、术后长期管理均存在讨论价值。
梁炎春教授提问：请简述DIE合并子宫腺肌病患者肿瘤标志物升高的临床意义及鉴别难点？
李医生发言：DIE合并子宫腺肌病患者临床常出现CA125、CA199不同程度升高，其主要原因为盆腔深部病灶反复炎性刺激、腹膜损伤、子宫肌层异位病灶增生及慢性盆腔粘连，属于良性病变引发的反应性升高，并非恶性特异性指标。该类患者多表现为长期进行性痛经、经量增多、慢性盆腔痛，影像学多提示子宫均匀性增大、盆腔深部浸润病灶、卵巢巧克力囊肿等良性病变特征。
其最大鉴别难点在于：盆腔恶性肿瘤同样可出现肿瘤标志物升高、盆腔粘连、盆腔包块，部分晚期肿瘤也可伴随腹痛症状。临床中极易将DIE合并腺肌病的良性升高误判为恶性病变，造成过度检查或过度手术。因此临床需结合患者年龄、症状特点、影像学形态、标志物升高幅度及动态变化综合鉴别，避免单一依靠肿瘤标志物判断良恶性。
梁炎春教授提问：DIE合并子宫腺肌病病情复杂，请问该病主要诊疗难点及复发高危因素有哪些？
杨医生发言：该病临床诊疗难点主要包含三点。
第一，病灶隐匿、浸润深。DIE可侵犯宫骶韧带、阴道直肠隔、直肠前壁等深部组织，常规超声难以完整显示病灶范围，术前评估容易遗漏微小病灶。
第二，两种疾病叠加症状重叠，病情更重，患者痛经、经期异常、盆腔粘连程度显著高于单一内异症或腺肌病患者。
第三，手术难度大，盆腔解剖紊乱、粘连致密，术中易损伤直肠、输尿管、盆底血管，且难以彻底清除全部微小异位病灶。
该病复发高危因素主要为：年轻育龄期、雌激素水平活跃、深部微小病灶残留、术后未规范药物管理、合并重度盆腔粘连及多发复合型病灶。残留的异位腺体和间质细胞可在雌激素刺激下再次增殖，是术后短期复发的最主要原因。
梁炎春教授提问：结合本例患者，谈谈DIE合并子宫腺肌病的个体化治疗原则及术后管理要点？
易医生发言：治疗需严格遵循个体化、分层治疗原则。对于有生育需求、年轻患者，以保守手术为主，术中彻底剥离可见深部浸润病灶、松解盆腔粘连、处理卵巢囊肿，最大限度保留子宫及卵巢生殖功能，避免脏器损伤。对于无生育需求、症状顽固、反复复发、严重影响生活质量者，可结合年龄选择半根治或根治性手术，降低远期复发风险。
术后长期管理是降低复发的关键。术后需根据患者年龄及生育需求，规范使用抑制雌激素药物，抑制残余异位病灶增殖，控制炎症反应。同时需长期随访，动态观察症状、超声及肿瘤标志物变化，及时发现早期复发病灶，通过药物干预延缓病情进展，改善患者长期预后及生活质量。
病例的治疗情况及追踪随访
经过与该患者进行了充分的沟通，患者同意接受子宫切除。根据术中情况评估予：腹腔镜盆腹腔子宫内膜异位症病灶切除术+全子宫切除术＋双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术＋肠粘连松解术+腹腔粘连松解术＋输尿管周围粘连松解术（双侧）（详见手术视频）。
病例总结
本例为典型复发性深部浸润型子宫内膜异位症合并子宫腺肌病病例，核心临床难点为重度升高的肿瘤标志物良恶性鉴别、术后短期复发机制、无生育需求患者根治手术指征与手术风险把控。通过本次讨论明确：广泛深部内异症合并腺肌病可引起CA125显著升高，不可仅凭指标数值判断恶性；DIE术后需延长药物维持治疗时长降低复发；无生育需求、保守治疗无效的复发重症患者，全子宫双附件切除联合深部病灶切除是优选根治方案，术中需警惕盆腔粘连带来的脏器损伤风险，术后规范随访肿瘤标志物以排除隐匿恶性病变，为本科室同类复发性重度内异症患者诊疗提供临床参考。
术后建议患者口服地诺孕素维持治疗预防复发。患者术后1个月返院复查，阴道残端伤口愈合良好；术后3个月返院复查经阴道彩超未见异常，患者已诉无明显痛经症状。
专家简介
梁炎春
中山大学附属第一医院，妇产科副主任，妇科副主任
中山大学附属第一医院广西医院妇产科主任
博士·副主任医师·博士生导师
✦临床工作：
对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊治有非常丰富的临床经验。熟练掌握妇科常见病和多发病的手术治疗，特别是宫腹腔镜微创诊疗手术，并获得欧洲GESEA认证机构的认证。2019年3月前往比利时ESGE总部参加高级宫腔镜培训并获得认证。
✦主要科学研究方向：
子宫内膜异位症的发病机制、子宫内膜异位症相关性疼痛的发生机制。
✦科研工作：
参加国家“十四五”重点研发计划项目1项，主持的基金项目包括国家级2项（国家青年科学基金、面上项目各1项），省级9项，市级1项，校级12项。在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表的SCI文章有11篇。2021年入选中山大学附属第一医院柯麟新星人才计划。
✦社会学术兼职：
广东省医师协会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，广东省医学会妇产科学分会委员会子宫内膜异位症学组副组长，中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会委员，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产健康医学分会委员，广东省基层医药学会妇科专业委员会常务委员，广东省研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，广东省健康管理学会妇产科专业委员会委员，广西预防医学会第一届生殖健康专业委员会委员。
《妇产与遗传（电子版）》杂志编委，国自然评审专家，2022第二届广东实力中青年医生。
作为参编专家，参与编写子宫内膜异位症诊治指南（第三版）及子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）；作为副主译，翻译和出版《子宫内膜异位症诊断和治疗实用指南》；每年参与举办多个内异症手术培训班和中欧妇科内镜论坛推广妇科微创诊疗技术及内异症、腺肌症的规范化诊疗。
团队成员
孙婷婷
中山大学附属第一医院，妇科
硕士导师，主治医师，助理研究员
主持国家自然科学基金一项，获博士后国际交流计划引进项目一项，参与省课题 3 项，发表SCI论文 10+篇，参与译作 2 部。
主要从事妇科内分泌、妇科肿瘤相关方面的研究及临床工作。
李玲
广西富川瑶族自治县妇幼保健院，主治医生
现于中山大学附属第一医院妇科进修学习，擅长妇科常见病、产科高危病例规范化诊疗。
易梁
武汉大学人民医院咸宁医院，主治医师，医学硕士
湖北省生殖健康学会委员，咸宁市生殖医学会分会常委，咸宁市妇产科学会委员
发表医学论文4篇，专利一项。
杨玉婷
广西省贺州市人民医院，主治医师
研究方向：子宫内膜异位症、妇科肿瘤临床及基础研究。
科研工作：参与多项省级及教育部重点课题，共发表科普文5篇，中文核心期刊论文2篇。
责编：清欢
审核：马野