前言：子宫腺肌病是育龄女性高发的良性侵袭性妇科疾病，以进行性加重痛经、经量增多为典型临床表现，病程迁延反复，重症患者可继发难治性重度贫血，严重损害身心健康。临床一线保守方案常采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）序贯地诺孕素长期管理，多数患者可短期实现闭经、控制病灶症状，但部分弥漫型重症腺肌病患者在长期服药后仍会出现迟发性突破性阴道出血，药物治疗失效，给临床诊疗带来挑战。本文结合该难治型子宫腺肌病病例，分析长期服用地诺孕素后迟发性异常出血的发生机制，探讨重症腺肌病个体化阶梯式治疗策略，为同类复杂病例的临床处置提供参考。

1. 病例介绍：

患者曾某，女，36岁，已婚已育，无生育需求。

主诉：痛经10余年，经量增多5年余，阴道流血2月余。

现病史：患者10余年前开始出现痛经，呈进行性加重。2019年在当地医院行B超检查提示子宫腺肌症，未行特殊处理。2021年开始出现经量增多，伴凝血块，经期及月经周期正常，患者分别于2023-8-08、2025-01-31、2025-03-12因重度贫血输血治疗，期间在外院行诊刮术，术后病理提示未见异常。患者于2025年3月开始在外院规律皮下注射GnRH-a共6针，2025年8月27日开始口服地诺孕素片治疗至今，服药后前7⁺月无阴道流血。于2月余前无明显诱因下突然开始出现少量阴道流血，色暗红，淋漓不尽，遂于2026-06-14至广州市花都区人民医院查血常规提示血红蛋白72g/L；妇科彩超提示：子宫增大并肌层声像改变，大小约107*82*107mm，形态饱满，后壁肌层增厚，肌层回声增粗、不均，内膜厚10.5mm内膜回声欠均匀，考虑子宫腺肌病可能性大，双侧附件未见明显异常。予缩宫素促宫缩治疗、皮下注射戈舍瑞林1针。于2天前突然出现大量阴道流血，伴凝血块，需穿安睡裤1片/1小时，湿透一半以上，伴头晕、乏力、恶心，伴轻微下腹胀痛，可忍受，无呕吐、腹泻，无畏寒发热等不适；患者为进一步诊治，遂来我院就诊。

妇检：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道畅，内见大量积血约30ml，色鲜红，伴凝血块，宫颈光滑，宫口未见活动性出血，宫颈举摆痛（-）；子宫增大如孕3月余，无压痛，双侧附件区未及异常，无压痛。

检查结果：2026-06-18我院妇科三维彩超：弥漫性子宫腺肌症，子宫长径100mm，前后径100mm，横径100mm，增大，肥厚，肌层普遍呈不均匀回声，宫底明显，范围92mm*85mm，异常回声区内可见少量条状彩色血流性号。

患者B超检查报告

诊疗经过：2026-06-16入院后完善检查，急查血常规提示血红蛋白38g/L。予输同型红细胞悬液3.5U，予促宫缩、止血治疗后，2026-06-17复查血常规提示血红蛋白60g/L。

2、病例讨论：

本例患者有十余年进行性痛经病史，确诊子宫腺肌病多年未规范干预，病程进展后反复月经过多并多次因重度贫血输血；予规范 6 周期 GnRH-a 治疗后接续口服地诺孕素，前 7 个月症状控制平稳，却在用药后期无诱因出现持续淋漓阴道流血，患者表现为重度贫血，药物保守治疗难以持续控制病情。

梁炎春教授提问：这位患者口服地诺孕素后为什么会出现淋漓阴道出血？

杨医生发言：我们从这个患者的出血周期入手来分析：首先，她使用了 6 针 GnRH-a 强效抑制雌孕激素，在位异位内膜全面萎缩，因此服药前 7 个月完全闭经、无出血；后GnRH-a 停药转换为单一高效孕激素地诺孕素后，体内雌激素抑制程度大幅下降，子宫内膜、肌层异位内膜不再处于完全静息状态。地诺孕素仅单一孕激素持续作用，会造成内膜萎缩不均：部分区域内膜腺体、间质过度萎缩，表层微小血管破裂，形成持续性少量突破性出血；该出血可在用药数月后迟发出现，并非只发生在服药前 3 个月。那么长期单一孕激素刺激下，腺肌病灶内异位内膜稳定性下降，局灶性反复微量脱落，阴道出血持续淋漓。

    当然，也要考虑其他的叠加因素：慢性失血导致中度贫血（Hb 72g/L），全身凝血状态、子宫局部微循环变差，渗血更难自止；子宫体积增大、肌层僵硬，宫腔形态不规则，少量出血积聚宫腔，间断排出，都可表现为间断暗红淋漓流血。

梁炎春教授提问：对于该患者，有何治疗建议？

严医生发言：针对子宫腺疾病应使用个体化阶梯式治疗策略。

阶梯 1：基础对症保守。

适用：痛经轻度、经量轻度增多、无贫血、子宫体积轻度增大、短期过渡管理。

方案：非甾体抗炎药止痛、短效口服避孕药、铁剂纠正轻度贫血；仅短期控制症状，无法逆转弥漫性肌层异位病灶。

阶梯 2：长效孕激素长期维持（一线标准保守，本例初始方案）

适用：中重度痛经、经量增多、暂无生育需求、希望保留子宫，子宫＜孕 12 周。核心方案：地诺孕素 2mg 每日口服；或 GnRH-a 预处理 3～6 针缩小子宫后放置 LNG-IUS（曼月乐环）。优势：长期抑制在位及异位内膜，多数患者可实现闭经、缓解疼痛、减少出血。

阶梯 3：GnRH-a 强效抑制

适用：子宫显著增大、重度痛经、经量暴增、合并重度贫血、准备长期孕激素维持 / 微创 / 手术术前预处理。

方案：皮下注射 GnRH-a 3～6 周期，诱导假绝经，快速萎缩异位内膜、减少子宫血供、纠正贫血、缩小子宫体积。

阶梯 4：微创保宫干预（药物失效、强烈要求保留子宫、有生育需求人群）

适用：阶梯 2+3 规范联合用药仍出血、重度痛经，患者坚决拒绝切除子宫、尚有生育计划。可选方式：HIFU 高强度聚焦超声消融、子宫动脉栓塞 UAE、腹腔镜腺肌病灶减灭术。

阶梯 5：根治性手术

全子宫切除术，彻底去除异位内膜病灶，从根源杜绝异常出血、痛经复发；

吴医生发言：本例患者为典型弥漫型难治性重症子宫腺肌病，完整走完阶梯 2、阶梯 3 标准保守方案：先予 6 周期 GnRH-a 强效抑制，后续序贯口服地诺孕素长期管理，前 7 个月症状控制平稳，但因肌层广泛异位病灶、子宫收缩功能受损，用药后期出现迟发性淋漓出血，继发中度贫血，保守治疗失效。综合患者年龄、无生育需求、反复输血病史，直接升级至阶梯 5 根治手术，术中保留卵巢兼顾内分泌保护，是该类重症患者最优个体化治疗路径。

考虑患者目前贫血严重，身体无法耐受手术，继续予按时注射GnRH-a缩小子宫降低手术难度，补铁补血、加强营养纠正贫血，3个月后重新评估身体情况再适时手术治疗，建议手术方式为全子宫+双侧输卵管切除术。

3、病例的治疗情况及追踪随访

   经过与该患者进行充分的沟通，患者同意继续按时注射GnRH-a，纠正贫血后择期行腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术。

4、病例总结

这位 36 岁女性，被痛经困扰十余年，近 5 年伴随月经量进行性增多，长期失血反复诱发重度贫血，多次依靠输血纠正贫血，严重影响日常工作与生活。前期规范采用 GnRH-a 针剂联合地诺孕素片的一线保守药物方案干预，但疗效不佳，病灶持续进展，阴道出血愈发汹涌、出血淋漓不尽，药物已无法有效控制症状。从临床诊疗标准判断，该患者存在明确手术指征：规范药物保守治疗失效、长期月经过多继发反复发作的重度贫血，且患者无再生育计划。对这类人群而言，全子宫切除是实现月经量过多根治的有效方式，综合评估后手术获益远高于潜在风险。考虑患者仅 36 岁、年纪较轻，术中予以保留双侧卵巢，最大程度规避术后快速绝经带来的潮热失眠、骨关节损伤、心血管病变、骨质疏松等近远期更年期并发症，兼顾术后内分泌稳态。很多女性对子宫手术存在恐惧心理，其实无需过度焦虑。针对药物难治型重症子宫腺肌病，规范手术能从根源解决顽固性痛经、异常大量出血两大核心痛苦，彻底摆脱反复贫血、频繁输血的窘境，显著改善长期生活质量；手术不会缩短正常寿命，术后恢复良好后，日常工作、社交活动均不受限制。子宫腺肌病临床表现个体差异极大，诊疗不存在统一 “标准答案”。轻症患者可通过药物长期管理控制症状，而像本例病程久、药物治疗失败、合并重度贫血的复杂病例，则需及时转换治疗思路，采取手术干预。

这也给临床诊疗带来重要启示：一方面，妇科医师需持续积累重症、难治型子宫腺肌病的处置经验，根据重症腺肌病个体化评估阶梯式治疗策略，精准评估药物疗效与手术时机；另一方面，诊疗全程要充分倾听患者诉求，结合年龄、生育需求、症状严重程度、个人生活预期，医患共同沟通、权衡利弊，定制个体化、最契合患者自身情况的治疗方案。

专家简介

梁炎春

中山大学附属第一医院，妇产科副主任，妇科副主任

中山大学附属第一医院广西医院妇产科主任

博士·副主任医师·博士生导师

✦临床工作：

对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊治有非常丰富的临床经验。熟练掌握妇科常见病和多发病的手术治疗，特别是宫腹腔镜微创诊疗手术，并获得欧洲GESEA认证机构的认证。2019年3月前往比利时ESGE总部参加高级宫腔镜培训并获得认证。

✦主要科学研究方向：

子宫内膜异位症的发病机制、子宫内膜异位症相关性疼痛的发生机制。

✦科研工作：

参加国家“十四五”重点研发计划项目1项，主持的基金项目包括国家级2项（国家青年科学基金、面上项目各1项），省级9项，市级1项，校级12项。在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表的SCI文章有11篇。2021年入选中山大学附属第一医院柯麟新星人才计划。

✦社会学术兼职：

广东省医师协会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，广东省医学会妇产科学分会委员会子宫内膜异位症学组副组长，中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会委员，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产健康医学分会委员，广东省基层医药学会妇科专业委员会常务委员，广东省研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，广东省健康管理学会妇产科专业委员会委员，广西预防医学会第一届生殖健康专业委员会委员。

《妇产与遗传（电子版）》杂志编委，国自然评审专家，2022第二届广东实力中青年医生。

作为参编专家，参与编写子宫内膜异位症诊治指南（第三版）及子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）；作为副主译，翻译和出版《子宫内膜异位症诊断和治疗实用指南》；每年参与举办多个内异症手术培训班和中欧妇科内镜论坛推广妇科微创诊疗技术及内异症、腺肌症的规范化诊疗。

团队成员

严莹

医学硕士，住院医师

中山大学附属第一医院广西医院妇科

主要研究方向：子宫内膜异位症，妇科肿瘤疾病与基础研究。

科研工作：主持院级青年基金课题1项，参与多项省级及教育部重点课题，共发表SCI论著2篇，中文核心期刊论文2篇。

研究方向：

子宫内膜异位症、卵巢癌临床及基础研究。

杨玉婷

广西省贺州市人民医院，主治医师

研究方向：子宫内膜异位症、妇科肿瘤临床及基础研究。

科研工作：参与多项省级及教育部重点课题，共发表科普文5篇，中文核心期刊论文2篇。

责编：清欢

审核：马野