痛经，是困扰全球无数女性的常见症状，其背后可能隐藏着从功能性失调到器质性疾病的广阔谱系。当痛经从一种周期性的不适，演变为进行性加重、药物难以缓解、甚至彻底影响生活质量的慢性疼痛时，它便不再是一个简单的“生理现象”，而是一个需要被严肃对待、深入探究的临床征象。
患者女，40岁，已婚已育，无生育需求。
主诉：反复痛经20年。
患者2005年开始出现痛经，当时可忍受，有时候影响日常休息，经期结束后疼痛可缓解。
2014年因“痛经加剧”行GnRH-a皮下注射4针，痛经症状明显缓解，停药后症状再次复发。
2016年产后口服孕三烯酮片治疗半年，停药后痛经复发。
2017年再次因为痛经放置曼月乐环治疗，痛经未缓解，遂于2018年取出。
2019年行GnRH-a皮下注射6针，痛经无缓解。停药后，疼痛逐渐发展为整个月经周期，伴随明显肛门坠胀感。
2020年7月29日于中山大学附属第一医院行彩超检查提示：左侧卵巢巧克力囊肿（20*24mm）、子宫直肠窝深部浸润型内异症（4mm*3mm、15mm*9mm）、局灶型子宫腺肌症（左侧壁明显，范围49mm*38mm），于2020-08-17行腹腔镜盆腹腔深部浸润型子宫内膜异位灶切除术+子宫腺肌症病灶剔除术+左侧卵巢巧克力囊肿剔除术+肠粘连松解术+盆腔粘连松解术，术中发现直肠子宫陷凹内异症病灶予以分离，分离后发现直肠前壁破口（直径0.5cm）并予以修补，术后顺利康复出院。出院后予长效GnRH-a注射2针（诺雷得 10.8mg）治疗预防复发，停药后无明显痛经。
2025年8月开始，患者再次痛经复发，伴里急后重感及肛门坠胀感，2025年9月至我门诊就诊，2025-09-27行深部子宫内膜异位症超声评估：子宫测值偏小(考虑术后改变，宫体大小34mm*30mm*28mm)，左侧附件区液暗区，考虑输卵管积水（范围约78mm*56mm），左侧附件区低回声区，考虑子宫内膜异位病灶可能（大小19mm*18mm），阴道后穹隆低回声区,考虑子宫异位病灶可能（大小14mm*14mm），双肾未见积液，双侧输尿管未见扩张。现为行进一步治疗再次到我院就诊。
妇检：外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道畅，内见少量白色分泌物，无异味，宫颈常大，见数个纳氏囊肿，宫颈后唇见细小血管，触血阳性，无举痛及摇摆痛；阴道后穹窿见片状蓝紫色结节，触痛明显；子宫前位，位置固定，无压痛；左侧附件区增厚，轻压痛，右附件区未及明显包块，无明显压痛。三合诊：阴道后穹隆可扪及片状质硬触痛结节，直肠与子宫后壁粘连致密，直肠前壁似可扪及一肿物向肠腔突出，直径约1cm，指套退出无血染。
（2026-02-03）我院深部子宫内膜异位症超声评估子宫测值偏小（考虑术后改变，大小31mm*30mm*30mm）。宫颈潴留性囊肿，左侧附件区液暗区，考虑输卵管积水（大小约75mm*54mm），左侧附件区低回声区，考虑子宫内膜异位病灶可能（大小10mm*7mm）。子宫左侧骶韧带低回声区，考虑子宫内膜异位灶可能（13mm*6mm）。阴道后穹隆强回声区，考虑子宫异位病灶可能（17mm*4mm）。盆腔粘连。
患者超声报告图
肝、胆、胰、脾彩超（空腹）：肝右前叶似见低回声结节（大小约14mm*12mm，边界尚清,内回声欠均），建议超声造影检查。胆囊：未见明显异常。胰腺：未见明显占位。脾脏：未见明显异常。
实验室检查结果：抗缪勒氏管激素(AMH)：0.60ng/ml。术前筛查四项、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、游离甲功三项、人附睾蛋白（HE4）测定、糖类抗原测定（CA-125）、糖类抗原测定（CA15-3）、甲胎蛋白测定（AFP）、鳞状细胞癌抗原（SCC/SCCA）、糖类抗原测定（CA19-9）、癌胚抗原测定未见明显异常。
患者为40岁女性，痛经病史多年，曾予药物治疗（孕激素、GnRH-a针剂）及放置曼月乐环，效果欠佳，2020-08-17行腹腔镜盆腹腔深部浸润型子宫内膜异位灶切除术手术，经治疗后痛经症状可缓解，5年后痛经症状再发。对于该患者的诊疗，应该如何选择？
梁炎春老师：
对于手术治疗后痛经症状再发患者，该如何应对？
严医生：
痛经再发，原因可能不止一个。可能是内异症本身长了新的病灶，也可能是手术后的粘连在作怪，或者是子宫本身同时合并了腺肌症。既然以前用药效果不好，我们可以换用更强效、更精准的药物。比如，可以长期服用地诺孕素这类专门针对内异症的药物，或者再次使用GnRH-a针剂。如果已放置曼月乐环，也可以考虑在它的基础上再加口服药，强强联合。如果检查发现是局灶的子宫腺肌症，也可考虑使用海扶刀、微波消融这类无创治疗技术。如果以上方法效果不佳，或者同时合并了有手术指征的情况，如药物治疗失败、怀疑存在内异症恶变、病灶累及肠道或者输尿管导致梗阻等，才会考虑再次手术。但二次手术难度很大，风险也高，如果已经没有生育要求，为了彻底摆脱痛苦，可考虑切除子宫。对于这种反复复发的复杂内异症，我们可能需要调整心态：把它看作像高血压一样的慢性病。目标不是“斩草除根”，而是“长期管控”。通过药物把症状控制住，不影响正常生活和工作，定期复查，这就是胜利。
梁炎春老师：
对于该患者，有何治疗建议？
卢医生：
已经做过一次彻底的手术，为什么几年后痛经又回来了？如果又要面对手术，这次该怎么选？选择的关键，不再仅仅是“切不切”，而是 “为什么切？”和“切多少？”。手术选择主要分为两大方向：
方向一：再次进行“病灶清除战”（保守性手术），需要面对的现实：
①手术难度更大：经历过一次手术，盆腔粘连情况无法预计，很可能是一团乱麻，分离时损伤肠道、输尿管的风险会比第一次高很多。可能无法完全止痛：如果疼痛主要来自弥漫性的子宫腺肌症，那么只切除局部结节，痛经可能缓解有限。
②仍有再次复发可能：只要保留卵巢，内异症就有复发的土壤。
方向二：考虑“根源性解决方案”（根治性手术），永久失去生育能力：这是一个不可逆的重大决定。
①如果同时切除卵巢：会立即进入更年期，需要面对潮热、骨质疏松等问题，并需要在医生指导下进行激素补充治疗。
②手术本身的风险：同样是二次手术，面临粘连带来的挑战。但优点是治愈率高：特别是对于子宫腺肌症，切除子宫是效果最确切的治疗方法。可以说是一劳永逸：从根本上解决了病灶生长的“土壤”。面对术后复发，手术选择没有绝对的对错。它是在 “保留生育机会”、“追求无痛生活”、“承担手术风险”和“接受身体改变”之间，找到那个最符合患者当下人生阶段和价值观的平衡点。
治疗及术后病理、随访
治疗：
经过与该患者进行了充分的沟通，患者同意接受子宫切除，择期行腹腔镜下的全子宫切除术+盆腔深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术+双侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+直肠部分切除端端吻合术+回肠造口术+膀胱镜下双侧输尿管双J管置入术（详见手术视频）。
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术后病理结果：
（1）子宫：宫体（子宫腺肌症）；子宫内膜息肉；分泌期图像子宫内膜。
（2）阴道断端：黏膜慢性炎，伴局部表皮样囊肿形成，未见子宫内膜异位症。
（3）右侧输卵管：输卵管黏膜慢性炎，伴子宫内膜异位症。
（4）左侧输卵管：输卵管黏膜慢性炎，伴子宫内膜异位症；局部管腔扩张，符合输卵管积水改变。
（5）左侧卵巢囊肿：子宫内膜异位囊肿。
（6）左圆韧带、右圆韧带、左主韧带、右主韧带：符合子宫内膜异位症。
（7）右侧卵巢囊肿：黄体囊肿。
（8）直肠肿物：送检肠管黏膜下、肌壁间及浆膜下层均可见异位内膜腺体及间质，符台子宫内膜异位病灶。周围肠黏膜组织呈黏膜慢性炎，周围脂肪组织可见淋巴结1枚，呈反应性。
（9）直肠远切缘、直肠近切缘：送检肠黏膜组织，呈黏膜慢性炎改变，未见内膜异位病灶残留。
术后随访：
患者术后1个月返院复查，阴道残端伤口愈合良好，开始口服地诺孕素维持治疗预防复发。
术后3个月返院复查经阴道彩超未见异常，拔除输尿管双J管，回肠造瘘口已顺利还纳，患者已无疼痛不适症状。
子宫内膜异位症是一种具有“生命力和破坏力”的慢性疾病，其特点在于“易复发、易侵袭”。正如本病例所展现的，即使经历了包括药物、曼月乐环乃至彻底的腹腔镜手术在内的多种治疗，患者在五年后依然面临痛经的再次来袭。这种情况深刻揭示了内异症治疗的长期性和复杂性。面对复发，治疗决策的核心已不再是简单的“再次切除”，而是进入了一个更加审慎的“战略调整”阶段。治疗目标应从追求“根治”转变为寻求“长期有效控制”，在保留功能与解除痛苦之间精细权衡。
治疗上，应遵循阶梯原则：优先尝试强化药物治疗；若效果不佳，可考虑针对局灶病灶的微创消融治疗；最终，当明确存在手术指征时，需与患者共同决策是进行二次精准病灶切除，还是为追求无痛生活而选择子宫切除。无论选择哪条路径，都必须建立“慢性病管理”的理念。这意味着，治疗并非一劳永逸，术后可能需要长期的药物维持来抑制复发，或需要多学科协作（如疼痛科、内分泌科）来管理慢性疼痛或更年期症状。
这个病例提醒我们，医患双方需要成为共同应对疾病的盟友，在充分沟通与相互信任的基础上，制定出最贴合患者个人生命阶段与生活质量的个体化长期管理方案。
专家简介
梁炎春
中山大学附属第一医院，妇产科副主任，妇科副主任
中山大学附属第一医院广西医院妇产科主任
博士·副主任医师·博士生导师
✦临床工作：
对于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊治有非常丰富的临床经验。熟练掌握妇科常见病和多发病的手术治疗，特别是宫腹腔镜微创诊疗手术，并获得欧洲GESEA认证机构的认证。2019年3月前往比利时ESGE总部参加高级宫腔镜培训并获得认证。
✦主要科学研究方向：
子宫内膜异位症的发病机制、子宫内膜异位症相关性疼痛的发生机制。
✦科研工作：
参加国家“十四五”重点研发计划项目1项，主持的基金项目包括国家级2项（国家青年科学基金、面上项目各1项），省级9项，市级1项，校级12项。在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表的SCI文章有11篇。2021年入选中山大学附属第一医院柯麟新星人才计划。
✦社会学术兼职：
广东省医师协会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，广东省医学会妇产科学分会委员会子宫内膜异位症学组副组长，中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会委员，中国研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产健康医学分会委员，广东省基层医药学会妇科专业委员会常务委员，广东省研究型医院学会妇产科学专业委员会委员，广东省健康管理学会妇产科专业委员会委员，广西预防医学会第一届生殖健康专业委员会委员。
《妇产与遗传（电子版）》杂志编委，国自然评审专家，2022第二届广东实力中青年医生。
作为参编专家，参与编写子宫内膜异位症诊治指南（第三版）及子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）；作为副主译，翻译和出版《子宫内膜异位症诊断和治疗实用指南》；每年参与举办多个内异症手术培训班和中欧妇科内镜论坛推广妇科微创诊疗技术及内异症、腺肌症的规范化诊疗。
团队成员
严莹
医学硕士，住院医师
中山大学附属第一医院广西医院妇科
主要研究方向：子宫内膜异位症，妇科肿瘤疾病与基础研究。
科研工作：主持院级青年基金课题1项，参与多项省级及教育部重点课题，共发表SCI论著2篇，中文核心期刊论文2篇。
卢珺
医学硕士，主治医师
中山大学附属第一医院广西医院妇科
主要研究方向：子宫内膜异位症，妇科肿瘤疾病与基础研究。
科研工作：参与院级青年基金课题1项，市厅级课题1项，发表中文核心期刊论文1篇。
责编：清欢
审核：马野