不孕症的发生率

不孕症的主要诊治方法 

辅助生殖技术（ART）的发展

常规辅助生殖技术(ART)

ART的妊娠期管理

需要关注的问题

·妊娠早期的筛查

·遗传咨询与产前诊断

·多胎妊娠与减胎

·早产

·妊娠期合并症与并发症的风险

·胎儿生长发育与宫内安全

·分娩时机与方式

ART与不良妊娠结局

一项meta分析纳入了50项队列研究，包括161370例ART治疗和2280241例自然怀孕的单胎妊娠

研究结果提示ART单胎妊娠与不良妊娠结局相关

冷冻胚胎移植 vs

新鲜胚胎移植

使用丹麦(1994-2014)、挪威和瑞典(1988-2015)的医学出生登记处，并与来自国家质量登记处和辅助生殖数据库数据进行关联的一项基于人群的队列研究。

纳入了4426691例自然受孕、78300例新鲜胚胎移植和18037例冷冻胚胎移植单胎妊娠，其中33209例经不同的受孕方法受孕。

主要结局：妊娠期高血压疾病的发生率与自然受孕相比，冷冻胚胎移植后妊娠期高血压疾病发生风险更高，7.4% VS 4.3%，aOR，1.74；与自然受孕相比，新鲜胚胎移植的妊娠期高血压风险无差异，aOR，1.02

ART-出生缺陷

基于人群的队列研究：

·2004年1月-2015年12月在Massachusetts ,North Carolina,Texas ,New York登记

·纳入135051名ART子代(78362名单胎和56689名双胎)、23647名自然受孕的ART同胞子代(22301名单胎和1346名双胎)、9396名接受OI/IUI(促排卵/宫腔内人工授精受孕)子代(6597名单胎和2799名双胎)和1067922名自然受孕子代(1037757名单胎和30165名双胎)

·出生缺陷：重大非染色体出生缺陷(即未伴有染色体缺陷的重大缺陷)、成胚缺陷、心血管缺陷、口面缺陷，胃肠道缺陷、男性泌尿生殖系统缺陷、肌肉骨骼缺陷

使用ART助孕与单胎的出生缺陷风险有一定的相关性

使用ICSI会进一步增加这种风险，且在男性因素相关的助孕中最为明显

ART后的妊娠期管理流程

ART和围产保健的有效衔接

结合“ART治疗小结”制定个性化的妊娠期管理方案

时机:孕11-13+6周

首次建档妊娠风险初步评估

ATR相关的遗传咨询、

产前筛查与产前诊断

ART技术本身并不增加胚胎染色体异常的发生

需要ART辅助患者本身的一些因素与染色体异常有关：

·高龄

·PCOS

·不孕夫妇的核型异常(男方1.8%，女方1.2%)

·严重的精子异常

·少弱精患者中的10%不伴输精管的阻塞

·8%~15%有Y染色体长臂的微缺失

·原发性闭经

·复发性流产

·卵巢早衰

·卵巢储备减少、原发性卵巢功能不全与脆性X综合征

与自然妊娠相比，ICSI可能将这些异常传到子代

建议:提供遗传咨询 to all patients undergoing or who have undergone IVF with or without ICSI(GRADE 2C)

ART相关的多胎妊娠

一项meta分析纳入60210例IVF/ICSI多胎妊娠和146737例自然受孕多胎妊娠

在IVF/ICSI多胎妊娠中，不良妊娠结果具有高发生率(早产、极早产极低出生体重、小于胎龄儿、围产期死亡率、先天畸形)

SMFM指南建议：When multifetal pregnancies do occur, we recommend that counseling be offered regarding the option of multifetal pregnancy reduction (GRADE 1C)

ART后妊娠期风险预警

依据母体-胎盘-胎儿动态评估

■ 母体方面

·妊娠并发症：综合不孕原因，ARI助孕技术类别以及不同个体发生妊娠并发症的高危因素

·妊娠合并症：是否合并心血管系统，内分泌系统或自身免疫性疾病

·子宫破裂风险评估

■ 胎盘方面

·胎盘植入性疾病高危因素：剖宫产史、多次人流史及诊断性刮宫术等

·ART助孕前可能实施多次宫腔检查及操作

■ 胎儿方面

·胎儿结构异常与非整倍体异常筛查

·胎儿生长发育各项指标的监测

·双胎妊娠：妊娠早期判断绒毛膜性，若单绒毛膜双胎，建议自妊娠16 周开始，由所在医疗机构有经验的超声医师至少每 2周进行 1次规范的超声检查

ART相关的早产发生风险

meta分析纳入161370例ART和2280241例自然受孕的单胎妊娠妇女

与自然受孕相比，ART妊娠妇女的早产发生风险更高[1.7(1.67-1.74)]

SMFM指南建议：Although visualization of the cervix at the 18 0/7 to 22 6/7 weeks of gestation anatomy assessment with either a transabdominal or endovaginal approach is recommended, we do not recommend serial cervical length assessment as a routine practice for pregnancies achieved with IVF (GRADE 1C)

ART后妊娠期胎儿胎盘监测 

ART后使用阿司匹林

与子痫前期的预防 

一项meta分析纳入268例IVF妊娠妇女(131例使用阿司匹林，137使用安慰剂)

研究结果：单胎妊娠中，与安慰剂组比，阿司匹林组妊娠期高血压疾病[OR，0.62(0.22-1.7)]及早产[OR，0.52(0.16-1.7)]的发生风险无差异；双胎妊娠中，与安慰剂组比，阿司匹林组妊娠期高血压疾病[OR，1.2(0.35-4.4)]及早产[OR,1.6(0.51-5)]的发生风险也无差异。

研究结论：目前的数据不支持预防性使用低剂量阿司匹林预防IVF孕妇的妊娠期高血压疾病和早产。

ART与妊娠期糖尿病

高危因素：

·ART、PCOS不孕症、多胎妊娠(促排卵治疗和IVF/ICSI)、孕前BMI≥24

妊娠期干预管理措施：

·妊娠早期进行个体化营养指导、控制体重，适当运动

·双胎GDM的诊断与管理均沿用单胎标准[妊娠期高血糖诊治指南(2022)]

我国一项回顾性研究纳入2006至2015年间7818名经ART单胎妊娠的孕妇，研究结果显示孕前母亲超重和肥胖与ART受孕的单胎中早产、巨大儿和大于胎龄儿的较高风险相关。

建议在ART治疗前的妇女维持正常的BMI，以预防不良的围产期结局。

我国---不同孕前BMI推荐妊娠期增重推荐(单胎妊娠)

ART后妊娠期胎儿监测

丹麦一项队列研究纳入425732例单胎妊娠(10235例IVF/ICSI、4521例IUI、410976例自然受孕)

与自然受孕相比，IVF/ICSI发生死胎的风险更高(OR，2.1，95% CI 1.4-3.1)

ART助孕后分娩时机  

孕39周终止妊娠能否改善围产结局?

一项meta分析纳入7项随机对照试验，共7598名无症状、无并发症、足月(孕39+0~40+6周)单胎妊娠孕妇，随机分为计划引产或对照组(预期管理)

计划引产组 VS 对照组

·剖宫产发生率相似(18.6% vs 21.4%；RR，0.96；95% CI，0.78-1.19)

·未降低围产期不良结局的发生率，例如围产期死亡(RR，0.51；95% CI，0.13-2.08)

ART助孕后的围分娩期管理

分娩时机：综合母体、胎儿及胎盘等因素，制定个体化分娩计划

双胎妊娠：MCMA：32~34周；MCDA：37周~37+6周；DCDA：38~38+6周；三胎或以上妊娠：个体化；MCDA/DCDA合并母胎并发症：个体化

分娩方式

·阴道分娩：单胎且无母胎合并症；双羊双胎(孕32周以上)，无论第二个胎儿先露如何，只要第一个胎儿为头先露，均可考虑阴道分娩(前提是需要有能力处理第二个胎儿为非头先露经验的产科医生)

·剖宫产：单羊双胎；剖宫产指征

ART后妊娠期的心理指导

针对特定不孕症和ART治疗阶段和患者需求提供心理社会护理

ART后妊娠期的膳食与运动

■ 叶酸

在胚胎移植前，较高的叶酸摄入量与较高的受精率和较低的周期失败率相关

ART后，补充叶酸摄入量与较高的活产率相关

补充叶酸摄入量超过800微克/天的妇女活产率比摄入量低于400微克/天的高20%

■ w-3脂肪酸

女性食用w-3 脂肪酸和富有w-3 脂肪酸的食物可提高受孕可能性

■ 合理健康饮食

优先摄入补充叶酸、维生素B12、维生素D、低农药水果和蔬菜、全谷物、海鲜、乳制品和大豆食品，并限制摄入高农药水果和蔬菜的妇女，在采用ART后活产率更高

■ 饮食+运动

妊娠RR=1.87(95% CI 1.20-2.93)；活产RR=2.20(95% CI 1.23-3.94)

文章来源：媛爱APP

责编：清欢