母胎Rh同种免疫的定义
母胎Rh同种免疫：由于母胎Rh血型不合，胎儿红细胞表面特定的Rh血型抗原进入母体，使母体产生特异性同种免疫抗体，后者通过胎盘进入胎儿循环并与其红细胞表面抗原结合(称为“致敏”或“主动免疫”)，导致胎儿溶血、贫血、心衰，严重者发生免疫性水肿，甚至死胎。
母胎Rh血型不合可能导致母胎Rh同种免疫性胎儿和新生儿溶血性疾病，是胎儿和新生儿死亡与病率增加的重要原因。欧美地区RhD(-)人群比例高，Rh同种免疫广受重视，未致敏RhD(-)孕妇已于20世纪末广泛应用Rho(D)免疫球蛋白进行防护，使RhD(-)女性再次妊娠发生Rh同种免疫的比例由16%下降到2%。尽管中国人群RhD(-)的比例较低，但母胎Rh同种免疫并非罕见，RhD(-)女性由于妊娠和分娩相关事件发生同种免疫的情况逐渐受到重视。
什么是Rh阴性血?
血型含义:
·血液中各种成分所含有的特异性抗原类型
·红细胞表面的特异性抗原的类型。
√ 通常所说的血型指第二种含义。
√ 目前已发现多种红细胞表面抗原，并据此分为不同的血型系统，最重要的是ABO和Rh血型系统
Rh (Rhesus，恒河猴)血型系统：是红细胞血型系统中抗原数量最多且最具复杂多态的血型系统，其中D、C、c、E、e这5种抗原最具临床意义，其免疫原性依次为D>E>C>c>e。
·根据有无D抗原将红细胞分为RhD(+)和RhD(-)
Rh阴性发生率
·欧美地区最高，为15%~17%;
·非洲和印度地区次之，为3%~8%
·中国人群发生率较低，为0.3%~1%
什么是特殊类型的RhD血型抗原?
·RhD血型系统包括多种变异血型，如部分D、弱D、亚洲型DEL血型等，差别在于D抗原表达情况。
如何判定胎母输血?
胎母输血Fetomaternal hemorrhage(FMH)，指在妊娠或分娩过程中
·一定量的胎儿红细胞通过破损的胎盘绒毛间隙进入母体血液循环，引起胎儿不同程度失血
·几乎所有妊娠均会出现不同程度的FMH，大量FMH可导致胎儿新生儿严重并发症
·严重FMH(>50 ml)常见的临床表现：新生儿贫血、胎动减少或消失、胎儿水肿、胎儿窘迫、胎儿生长受限胎、胎心监护正弦波形、胎儿房颤及不明原因死胎等
·对于RhD(-)孕产妇，只有当足够数量的RhD(+)胎儿红细胞进入母体血液循环中时才会发生RhD同种免疫
·引起RhD同种免疫的FMH量因人而异，可能与RhD(+)红细胞的免疫原性以及孕妇的免疫反应有关
·引起RhD同种免疫的FMH最常见于分娩时
致敏事件：分娩(最常见)、剖宫产、多胎妊娠、前置胎盘出血或胎盘早剥、人工剥离胎盘和宫腔操作、输卵管妊娠破裂、葡萄胎、自然流产史或人工流产、绒毛、羊水或脐带血穿刺、外倒转术各种介入性操作(胎儿手术等)、胎死宫内、输血等。
预测、预防母胎Rh同种免疫的方法
产前预防：孕妇血型和抗D抗体滴度的检测时间?
推荐：
·首次产前检查(妊娠6-13+6周)检测孕妇本人血型(ABO和Rh血型)。
·Rh血型阴性者建议同时检测红细胞抗体(如抗D抗体)滴度，并在妊娠28周时复查。有条件者可考虑检测配偶血型。(推荐等级D)
对于RhD(-)孕妇，如有条件，建议检测特殊类型的RhD血型抗原。如抗原状况未查明，按RhD(-)进行管理。
我国《孕前和孕期保健指南(2018)》：推荐首次产前检查(妊娠6-13+6周)检测孕妇本人血型(ABO和Rh血型)。Rh血型阴性者建议同时检测抗D抗体滴度，并在妊娠28周时复查。
产前预防：胎儿血型的检测?
妊娠11周后行母体外周血cfDNA检测能有效鉴别胎儿RhD血型，敏感性达98.8%，假阴性率极低。我国人群中RhD(-)孕妇怀RhD(+)胎儿的概率超过95%，几乎均存在母胎Rh血型不合的情况，因此不建议常规筛查胎儿Rh血型。
产前预防：使用Rho(D)免疫球蛋白预防的时机及剂量?
从具有高滴度抗-D免疫球蛋白lgG的个体捐献的血浆中提取。
市面上有多种剂型，目前中国大陆可及的剂型为300ug。
母体接触胎儿Rh阳性血液后可以通过注射Rho(D)免疫球蛋白进行预防。在接触30ml-Rh-D阳性胎儿全血或15ml胎儿红细胞后，预防性剂量300ug Rho(D)免疫球蛋白可防止Rh同种免疫。
【推荐】对于非致敏RhD(-)孕妇，若胎儿血型未知或已知为RhD(+)，建议在妊娠28周使用300ug Rho(D)免疫球蛋白。(推荐等级A)
产前预防：如何估算胎母输血量?
【推荐】胎母输血量可通过定性和定量方法检测，临床常用K-B试验进行诊断及胎儿出血量估算，从而确定预防性使用Rho(D)免疫球蛋白的剂量。(推荐等级D)
FMH的定性检测又称玫瑰花环试验
FMH的定量检测包括酸洗脱染色试验(Kleihauer-Betke test，K-B试验)和流式细胞术
·定量检测在诊断FMH的同时可计算保护RhD(-)孕妇所需Rho(D)免疫球蛋白的剂量。妊娠20周时胎儿胎盘血容量约为30mL，因此，在妊娠20周前发生致敏事件时，FMH量不超过30mL(15mL胎儿红细胞)。
·流式细胞术：妊娠早期接受负压吸引清宫术者，胎儿红细胞进入母体循环的数量低于致敏阈值(每4L母体血液中约含0.1mL胎儿红细胞)。
一项前瞻性队列研究：检测2413例经阴道分娩和1044例剖宫产分娩的RhD(-)产妇产后FMH进行检测，结果显示FMH的中位数为0.7ml，仅1%的产妇FMH量超过10mL。
另有研究指出，99.67%的FMH少于25-30ml。
国内临床实践现状
产前预防：妊娠期的致敏事件如何使用Rho(D)免疫球蛋白?
产后预防：分娩后如何使用Rho(D)免疫球蛋白?
产后72小时内使用Rho(D)免疫球蛋白可显著降低产后6个月及后续妊娠母胎Rh同种免疫的发生率。
对于早产者，产前已行常规预防或因可能致敏事件预防，产后仍应进行常规使用Rho(D)免疫球蛋白。
推荐：非致敏RhD(-)产妇，若新生儿血型为RhD(+)，建议产后72小时内使用300μgRho(D)免疫球蛋白，最迟为产后28天。(推荐等级B)
特殊情况：如何使用Rho(D)免疫球蛋白?
RhD(-)孕产妇静脉输注RhD(+)红细胞后如何处理?
·对于非致敏RhD(-)孕产妇，首选ABO血型同型目RhD(-)的红细胞成分。在严重贫血或失血性休克等危及孕产妇生命且无ABO血型同型和相容且RhD(-)红细胞成分时，以抢救孕产妇生命为第一原则，可以输注ABO同型RhD(+)红细胞成分。
·约12.5---80%的RhD(-)个体在输注RhD(+)红细胞后2-5个月内产生抗D抗体
·预防同种免疫的最大剂量建议不超过3000ug(15000lU)Rho(D)免疫球蛋白，首选静脉针剂
·文献报道：自体血回收无法区分胎儿红细胞及孕妇红细胞。自体浓缩红细胞100mL中可检测到胎儿红细胞最大量为19m，若确定胎儿血型为RhD(+)或未知，建议RhD(-)孕妇自体血回输后注射最高剂量为500ug(2500lU)的Rho(D)免疫球蛋白
·对输注RhD(+)红细胞的孕产妇进行密切随访，持续监测抗D抗体至少6-8个月，直至阴性
【推荐】输注RhD(+)红细胞72小时内使用抗Rho(D)免疫球蛋白预防母体发生同种免疫，密切监测孕产妇溶血相关指标及临床表现。(推荐等级D)
Rho(D)免疫球蛋白
Rho(D)免疫球蛋白的药代动力学
注射300 ug(1500IU)抗D免疫球蛋白12周后，56%-75%的个体无抗D抗体残留
多元logistic回归分析显示，产前常规抗D免疫球蛋白预防与分娩之间的时间间隔与分娩时可检测到的抗D抗体显著相关
【推荐】对于妊娠28周常规产前预防且妊娠40周仍未分娩的RhD(-)孕妇，无充分证据支持重复使用Rho(D)免疫球蛋白(推荐等级D)
Rho(D)免疫球蛋白的有效性及安全性
【推荐】Rho(D)免疫球蛋白是血液制品，多数时候使用安全，少数可能会发生少见或罕见不良反应
·过敏反应(<1%)
·溶血反应
·罕见或不常见的不良反应：发热、寒战、头痛、心动过速、低血压、恶心、呕吐、关节肌肉疼痛、疲劳、注射部位肿胀、疼痛、硬结、呼吸困难等
·体重指数(BMI)≥30kg/m2者肌内注射无效的风险增加
·尽管已对个人捐献者和血浆库进行筛选，并纳入有效的灭活/去除病毒的生产步骤，但仍无法完全排除传播传染病原体的可能性
哪些孕产妇不适合使用Rho(D)免疫球蛋白?
【推荐】非致敏RhD(-)孕产妇使用Rho(D)免疫球蛋白前需由医师谨慎评估使用适应证及禁忌症
禁忌症:
·对人血白蛋白、甘氨酸、氯化钠等物质或任何辅料过敏
·对人免疫球蛋白过敏
·重度血小板减少症、其他凝血功能障碍患者禁止通过肌内注射给药
特殊事项:
·免疫性血小板减少性紫癜患者避免使用高剂量
·免疫球蛋白A(IgA)缺乏或IgA抗体缺乏的患者可能会出现过敏反应
·对于胰岛素依赖型糖尿病患者，Rho(D)免疫球蛋白可能会干扰血糖检测
专家简介
王子莲 教授
△ 主任医师、教授、医学博士 博士生导师
△ 中山大学附属第一医院副院长
△ 中国医师协会妇产科分会母胎医学专业委员会副主任委员
△ 广东省医师协会副会长
△ 广东省围产医学分会主任委员
△ 广州市国产保健专家组组长
△ 中华妇产科杂志和中华围产医学杂志及母胎医学杂志(英文)等多个杂志编委
△ 主持国家重点研发计划子课题、国家自然科学基金、卫生部行业项目、世界糖尿病基金会等科研项目获教育部宝钢优秀教师、广东省南岳优秀教师、中山大学教学名师称号。
文章来源：媛爱APP
责编：清欢