01、难治性产后出血与孕产妇死亡
产后出血的几个特点
·最主要导致孕产妇死亡的病因
·最能够避免的导致死亡的原因
·最容易漏诊或忽略的产科问题
·最考验团队抢救能力的并发症
02、相关定义
我国导致孕产妇死亡的疾病谱(前五位)
2010年
·产科出血(27.8%)
·妊娠期高血压疾病(12.3%)
·心脏病(10.9%)
·羊水栓塞(9.2%)
·静脉血栓及肺栓塞(3.1%)
2023年
·产科出血(17.8%)↓
·妊娠期高血压疾病(12.2%)↓
·静脉血栓及肺栓塞(12.2%)↑
·心脏病(10.0%)↓
·羊水栓塞(5.6%)↑
难治性产后出血的相关定义
难治性产后出血--仅有中国指南对其进行了明确的定义
·经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
产后出血
·指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量≥500ml、剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征。
严重产后出血
·产后24小时内，出血量≥1000ml。
03、早期预测
预测现状
华西团队研究结果
·明确严重产后出血的高危因素与预测因子
·基于全球严重产后出血文献，采用Met流行病学和专家共识，筛选出以下高危因素
调查全球SPPH预测模型的临床适用性
华西证据
·建立了从报告-设计-实施-统计分析-临床适用性的产科预测模型关键技术
·建立51817孕次严重产后出血专病数据库
·创新严重产后出血预测模型构建的3项关键技术
·成功构建全人群及不同分娩方式人群严重产后出血预测模型
·AUC曲线下面积:剖宫产94.8%，阴道分娩91.5%，全人群93.0%
·区分患者与非患者以及阳性患者的预测能力:均为同类研究最优水平
严重产后出血AI综合预警预测及辅助救治网络平台
·选取共70个临床特征，包括孕产妇人口学特征、本次妊娠产检情况、本次分娩情况、实验室指标
04、难治性产后出血的救治
产后出血早期救治原则及关键点
一个“原则”
·“四早原则”
一个“团队”
·多学科联合抢救团队
两个“积极”
·积极处理第三产程
·积极使用强有力宫缩剂
两个“合理”
·合理采用手术止血措施
·合理补液和合理输血
原则及关键点
大出血的黄金抢救时间
05、产后出血的处理原则
“四早原则”
尽早呼救及团队抢救
一旦发生产后出血，应该尽早呼救，包括向有经验的助产士、上级产科医师等求助，启动产后出血抢救流程;发生严重产后出血时，及时组建多学科抢救团队，包括经验丰富的产科医生、助产士及护士、麻醉科医生、妇科医生、血液科医生、重症医学科医生、放射介入科医生等
推荐二:发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救(强推荐，证据质量低)
尽早综合评估及动态监测
产后出血抢救过程中要尽早进行全面的动态监测和评估，除了准确估计出血量之外，强调生命体征的严密监测，注意保暖，重视休克指数的变化，一旦休克指数>0.9，要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、血气分析等)并动态监测，必要时留置尿管、记录尿量等
准确估计出血量：
·称重法
·容积法
·休克指数法
重视生命体征变化：
·心率、血压
·休克指数
·呼吸、尿量等
实验室指标监测：
·血常规:HGB、PLT
·凝血功能:PT、APTT、FIB
·其他:肝肾功、电解质、血气分析，血栓弹力图等
产后出血预警指标---下列情况提示病情危重
·心率>130次/分
·呼吸>30次/分
·血压≤85/55mmHg或平均动脉压<65mmHg
·氧饱和度<93%
·休克指数≥1.5
·症状:四肢冰凉、面色苍白、烦躁或反应迟钝
重症产后出血:
·出血速度>150ml/min
·3h内出血量超过总血容量的50%
·24h内出血量超过总血容量
尽早针对病因止血
快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产后出血的关键
·宫缩乏力者:积极促宫缩治疗，必要时手术止血
·产道损伤者:尽快确定损伤部位，及时修补止血
·胎盘因素导致出血者:根据胎盘具体问题精准处理
·凝血功能障碍者:针对性补充凝血因子
尽早容量复苏及成分输血
·产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等血液成分
·及时合理的容量复苏及成分输血(必要时采用加温输注)是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产科DIC及多器官功能障碍
06、难治性产后出血的研究展望
·难治性产后出血人群的精准预测
·难治性产后出血失代偿的预警指标
·难治性产后出血的大量输血方案:固定比例输血vs目标导向输血
·血栓弹力图在难治性产后出血救治中的临床应用价值
内容来源：媛爱app
责编：清欢
审核：马野