01概 述
失血性休克仍是导致孕产妇死亡的重要原因
救治核心是尽早去除病因、控制出血并采取有效复苏措施
常规复苏措施仍存在快速大量输液，血压维持不稳定，内环境紊乱等问题
损伤控制性复苏(DCR)的理念在创伤医学已提出多年，强调早期积极纠正凝血功能障碍，以血制品而非晶体液进行复苏，允许性低血压控制出血
02、损伤控制性复苏
DCR是一种针对严重创伤出血患者的复苏策略
产科失血性休克很多与创伤相似，DCR在产科也适用
允许性低血压是DCR的重要原则之一
强调早期按比例输注血浆、血小板和红细胞，接近全血的成分输血
当失血量超过总容量30-40%时，会出现全身缺氧和多器官功能障碍，并因低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒而导致代谢损伤
严重产后出血通常被定义为出血量>1000 毫升
·24小时内失血量超过循环血容量
·3小时内失血量达到循环血容量的 50%
·持续失血量超过150毫升/分钟
·需要输注红细胞(RBCs)、血浆和血小板的失血情况
03、产科损伤控制性复苏
损伤控制复苏是一种系统性的方法，旨在最大程度减少出血、预防致命三联征，并最大化组织的氧合作用
DCR的关键措施:允许性低血压、限制晶体液复苏、大量输血方案、控制出血，稳定理化指标(术中及ICU)
并非所有的产后出血都需要DCR，常规的复苏措施适用大部分患者
仅对20%存在凝血功能障碍的严重患者推荐DCR，因为常规复苏措施可能会加重业已存在的凝血功能障碍，恶化预后
DCR的指征
对于有酸中毒证据(pH< 7.1、碱剩余<-8mmol/L)
EBL>1500mL
体温过低(< 34°C)的患者，应考虑早期实施 DCR
收缩压<70mmHg
多次输血后持续出血(超过 6-10 单位RBC)
凝血障碍
持续血管加压药，仍血流动力学不稳定
活动性持续静脉出血或手术持续时间超过 90 分钟
避免死亡三联征
休克导致凝血障碍、低温、酸中毒引发的“致死三角”
三者相互作用，互为因果，导致多脏器功能衰竭
低体温
严重产后出血出现低体温与死亡率增加相关
导致低体温的因素
·严重组织低灌注导致细胞产热减少
·暴露于外界环境和静脉输注冷的液体，加剧低体温
·腹膜暴露是导致热量散失的主要因素
低体温增加心律失常风险，心输出量降低，改变血红蛋白-氧解离曲线，导致全身氧债增加
04、凝血功能障碍
在产后出血过程中，凝血功能障碍的发生基于
消耗性凝血障碍
血液稀释
组织损伤
休克导致组织灌注不足
低体温
酸中毒:酸化导致酶功能障碍和凝血因子失活
炎性反应
产后出血早期识别
产后出血导致的平均死亡时间少于4 小时
由于产妇体质量、个体代偿能力、基础疾病和失血速度的不同，仅用失血量难以正确诊断评估产后出血
重点监测心率、血压、血氧饱和度，尿量变化，以及患者头晕、恶心、烦躁和倦怠的主诉
动态监测分娩后生命体征，以识别可疑的持续出血或血容量不足
孕产妇生命体征的恶化与阴道流血不成比例，要警惕隐匿性出血
常规进行量化失血
准确量化失血是诊断产后出血的依据。
量化失血是及早发现过度失血和及时启动救命干预的重要因素。
常规的程序标准化是提高质量和安全性的重要原则。
强烈建议对所有产妇进行标准化流程的常规失血定量(QBL)。
仅在意识到失血过多后才开始量化失血的策略会延误诊断。
PPH诊断是临床决策
产后出血的诊断不能单靠出血量，应结合生命体征变化。
强调产后出血的准确定量评估。
强调注重临床表现，不忘观察监测临床指标。
血液动力学不稳定但未观察到出血时可能会延迟诊断。
休克指数及“30法则"
SI和“30法则”是紧急情况下帮助临床医师确定出血量和血流动力学不稳定程度的重要工具
SI与标准生命体征具有良好的相关性
·SI<0.9是排除性标准
·SI≥1.5可作为识别急危重症”红色预警”，避免因延迟休克诊断
·“30法则”
·估计失血量约为总血容量30%，HCT或Hb下降30%，收缩压下降30mmHg，心率上升30/min
05、DCR的措施
出血控制
有效的产后出血损伤控制复苏始于对出血及其病因的处理
产科采用了一系列干预措施来控制出血
·应用止血带
·宫腔球囊填塞(如 Bakri 球囊或避孕套球囊)
·子宫动脉结扎
·压迫止血缝合
·外部主动脉压迫(作为临时措施)
·腹主动脉血管内球囊阻断术
允许性低血压
对于有持续性产后出血患者，不过分强调将血压恢复到正常水平
避免血压过高加重出血，减少晶体液用量以降低稀释性凝血障碍
低血压复苏侧重于早期积极输血制品，避免大量晶体液
能维持心脑等重要脏器基本灌注
目标血压:维持收缩压80-90mmHg(或基础血压的70%)或MAP 55-65mmHg，直至出血控制
荟萃分析:低血压复苏可降低出血性创伤患者的死亡率
合理使用升压药
产后出血低血压对进一步血制品输注无反应，患者可能处于血管扩张状态，应使用血管升压药:去甲肾、去氧肾
血管升压药可减少总体血液制品输注量，并可能有益
未确定失血性休克或损伤控制复苏中的理想血压目标，可比原血压低20%以内?
限制晶体液复苏
在复苏的初始策略中，建议以500ml晶体液快速输注，以改善因失血引起的休克症状和体征
限制晶体液是DCR的重点之一，超过1.5-2升与更高的死亡率相关
优先使用血制品(新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板)，减少晶体液比例
推荐 晶体:胶体为1:1或1:2，晶体选用林格氏液
大量输注晶体液可能造成医源性损害
既往积极液体复苏的目标是通过大量输注晶体液来恢复循环血容量并迅速使血压恢复正常
晶体液复苏缺乏携氧能力，导致稀释性凝血病
晶体液用量与ARDS、肾衰竭、延迟关腹、多器官衰竭增加有关
复苏最初6小时内每增加500ml毫升晶体液，ARDS 风险增加 9%
晶体液输注对出血后内皮糖萼的降解和功能障碍有显著影响
06、血液制品为主导的复苏
在创伤性出血中早期进行基于血浆的血制品输注
早期输注血浆不仅补充凝血因子和扩容，对内皮糖萼具有保护和修复作用
替代治疗不能只靠实验室结果，而是主要根据临床状况决定
目标导向的液体复苏
出血是否控制
下腔静脉塌陷率
监测血小板计数和凝血实验
凝血功能评估
主要依据临床表现和实验室检查
有临床表现时凝血功能障碍已到晚期
实验室检查
·常用的凝血检查指标存在其固有缺陷，PT及aPTT仅提示血浆凝血的异常，不能反映血小板功能障碍及纤溶亢进
·PT也不能反映低体温引起的凝血功能障碍，PT是在37℃标准条件下测定的
·PT、aPTT 在凝血功能障碍的初始阶段往往会低估病情
血栓弹力图
图形化全血中血块形成各阶段(起始、发展、强度和溶解)的凝血动力学
实现个性化的治疗策略，并可减少血液制品的输注
TEG监测可以增加凝血异常的诊断准确性
07、尽早静脉注射氨甲环酸
在产科出血的情况下，产后即刻的纤溶活性增加
WOMAN 试验显示，氨甲环酸可使 PPH 患者的出血致死率降低20%-30% ，且未增加不良反应，应在出血发生后尽快给予氨甲环酸
按 1ml/min 推注 1g，时间不少于 10 分钟，仍出血可追加 1g
治疗每延误15分钟，则生存获益减少10%，到延迟3小时则治疗已无任何获益
TRAAP 试验，氨甲环酸预防 PPH的证据不足
08、大量输血方案
大量输血
·输血需求≥4 个单位的红细胞悬液
·24小时内输血量相当于全身血容量
·3小时内输血量达到血容量的 50%
大量输血方案
·早期使用血液制品
·按比例输注血小板、新鲜冰冻血浆和红细胞悬液
·限制大量晶体液的复苏
纤维蛋白原
低纤维蛋白原血症在PPH中的重视不断增加
纤维蛋白原是最先降低的凝血因子，当fib<200mg/dL时，需要成分输血
出血消耗及纤溶早期激活导致低纤维蛋白原血症
常用冷沉淀:每袋由200ml血浆制成，纤维蛋白原约250mg，血浆20ml
纤维蛋白原:常用剂量从 2-3 克开始，根据血清纤维蛋白原水平增加剂量
单用新鲜冰冻血浆难以维持fib>200mg/dL
血小板减少
产后出血时不仅有血小板数量减少，也存在功能障碍
功能障碍可能是多因素的，包括血小板激活耗竭、内皮损伤、低纤维蛋白原血症和凝血酶生成受损
血小板与红细胞的比例越高，预后越好
来源：媛爱app
责编：清欢