异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。此后随着各国相关指南的发布，更新了异常子宫出血的治疗策略。本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。但是，在应用本指南时，所有医生必须进行独立判断，考虑到个人能力和临床实践情况，以及机构的特异性，来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。
委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论：异常子宫出血的诊断；青少年的异常子宫出血；特发性异常子宫出血的治疗；子宫内膜增生和内膜息肉的治疗；治疗0-2型子宫肌瘤的治疗；2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗；子宫腺肌病的治疗。
选择这些问题是因为以下3个原因：（1）重要性；（2）上次指南发布后出现了明显进展；（3）目前缺乏统一共识。
背景
异常子宫出血通常是指月经出血增多，其定义包括：月经频发（周期短于24天）、经期延长（长于8天）、月经量多（每个周期失血量超过80ml）。总的出血量可以通过月经失血图来进行测量。
本指南不包括下生殖道出血（外阴、阴道或者宫颈外口）或者妊娠相关阴道出血、绝经或者其它病变（内分泌病变和慢性病）。
领域1：诊断
{问题1}
在异常子宫出血的妇女中，对于月经量评价和异常子宫出血的诊断，月经失血图是否比其它技术（化学方法或者自我报告）更为有效？
R1.1 诊断成年人异常子宫出血存疑时，我们建议用月经失血图进行诊断，且阈值设定为100。
弱推荐意见，证据质量中等。
R1.2 在青少年中，我们建议用月经失血图诊断异常子宫出血，且阈值设定为100。
强推荐意见，证据质量中等。
基本解释：
月经失血图用于评价异常子宫出血，经过碱性血红素技术验证，结果是满意的，敏感性在58%-97%，特异性在8%-96%。在异常子宫出血的成年人中，没有月经失血图和自我报告进行比较的数据。没有证据支持在所有患者中，用月经失血图来诊断异常子宫出血，除非诊断存在疑问。一项研究比较了月经失血图和自我报告在青少年中的应用，结果发现在自我报告月经量正常的青少年中，60%月经失血图>100ml。这些结果因此支持在这一年龄组用月经失血图来诊断异常子宫出血。
{问题2}
对于异常子宫出血的妇女，血液学检查包括全血计数和血中铁蛋白，相比单独全血计数，是否能更有效地评价出血的程度和后果?
无推荐意见。
基本解释：
妇女中铁缺乏的发生率估计在10%，而贫血的发生率在2%-5%。单独铁缺乏相关症状的发生率不详，但其通常是轻微、非特异和不严重的。由于缺乏比较血中铁蛋白联合全血计数和单独全血计数的研究，我们不能对此问题做出推荐意见。
{问题3}
对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他）的异常子宫出血妇女，作为确定病因学诊断的一线方案，影像学检查是否比实验室凝血检验更为有效？
R1.3 对于未使用任何激素治疗，且超声检查结果正常的异常子宫出血妇女，推荐进行下列检查：全血计数、凝血检测（凝血酶原时间，活化凝血时间和纤维蛋白原）、血管性血友病（血管性血友病因子、VIII因子、血管性血友病活动度和血管性血友病抗原）。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
缺乏比较影像和实验室检查效能的数据。仅有三分之一的异常子宫出血的年轻人存在超声异常。在其他超声检查未发现病因的妇女中，必须进行全血计数、凝血功能检测，并须寻找是否存在血管性血友病。
{问题4}
对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他）、没有凝血障碍、盆腔超声检查正常的妇女，盆腔MRI检查对于确定病因是否是必要的？
R1.4 对于没有接受激素治疗、无任何凝血障碍的异常子宫出血妇女，建议无需进行盆腔MRI检查，除非由超声专家进行的盆腔超声检查提示异常。
弱推荐意见，证据质量非常低。
基本解释：
MRI检查在盆腔超声结果正常的异常子宫出血妇女中的应用价值，没有针对这一问题的近期研究。在两个针对这一问题的既往研究中，二维盆腔超声的阴性预测值是82%；三维超声的估计阴性预测值是92%；MRI检查对于诊断宫腔异常病变的阴性预测值是86%。文献数据表明盆腔超声，如果由超声专家实施，且结果正常，可以排除子宫病变。
{问题5}
对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他）、没有凝血障碍和盆腔超声检查病变的异常子宫出血妇女，盆腔MRI检查对于病因学诊断是否是必要的？
R1.5 对于未使用激素治疗，盆腔超声提示一个或者多个2型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，推荐在肌瘤挖出术或者影像介入治疗前进行MRI检查以定位这些肌瘤（如果超声定位困难时）。
强推荐意见，证据质量低。
R1.6 我们提示对于未使用激素治疗、盆腔超声提示息肉或者腺肌病的异常子宫出血妇女，除非对于腺肌病的诊断存在疑问，否则不需要盆腔MRI检查。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
当超声结果异常时，主要考虑三种子宫病变：息肉、肌瘤和腺肌病。
对于息肉的诊断，MRI并不比二维超声更有价值，子宫超声成像的表现优于MRI检查；
对于子宫肌瘤的诊断，当肌瘤呈典型表现时，MRI并不优于超声。相比超声，MRI在确定肌瘤大小、位置和形态，从而决定治疗策略上更有价值；对于粘膜下肌瘤，子宫超声成像优于MRI和超声；
对于腺肌病，一个meta分析对MRI和超声的诊断性能进行聚合分析，采用子宫切除病理检查结果作为参照，结果发现两者不存在明显差异。一个采用MRI检查作为参照的近期研究提示，超声诊断子宫腺肌病的敏感性为低。
{问题6}
对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他）、实验室检查结果正常、盆腔超声提示宫腔内病变的异常子宫出血妇女，进行病因学诊断，宫腔镜是否优于其它影像学检查（如子宫超声成像、盆腔MRI）？
R1.7 未行激素治疗、实验室检查结果正常、且盆腔超声已发现宫腔内病变的异常子宫出血妇女，不建议常规进行额外检查（如诊断性宫腔镜、子宫超声成像或者盆腔MRI）。
弱推荐意见，证据质量低。
R1.8 在超声诊断宫腔内病变存在疑问时，推荐进行宫腔镜或者子宫超声成像，来诊断为单发、多发息肉或者0-2型子宫肌瘤；或者可疑粘膜下子宫肌瘤（1型和2型），且前面检查包括宫腔镜或者子宫超声成像不能进行时，推荐进行MRI检查。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
超声、宫腔镜和子宫超声成像对于诊断宫腔内病变的效能均良好且相似。
对于息肉，MRI检查的效能差于子宫超声成像，但是MRI对于诊断粘膜下子宫肌瘤的效能优于宫腔镜。没有证据支持推荐哪一种检查用于诊断宫腔内病变，做出何种选择可以根据超声诊断存疑时子宫超声成像的可行性和接受性，如果条件允许，可进行门诊宫腔镜，或者MRI检查，均需考虑是否具备设备和费用。
{问题7}
在异常子宫出血的成年妇女中，盆腔超声提示子宫内膜厚时，内膜活检对于诊断子宫内膜增生是否必要？
R1.9 对于异常子宫出血的成年人，如果内膜厚度超过15mm，推荐进行内膜活检。
强推荐意见，证据质量低。
R1.10 对于异常子宫出血的成年人，存在内膜癌的高危因素（围绝经期、高体重指数、糖尿病、未产、遗传史）时，推荐进行内膜活检。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
异常子宫出血发生复杂内膜增生、不典型内膜增生、内膜癌的风险是1.7%-4.9%。在盆腔超声检查提示子宫内膜增厚的病例中，发生内膜增生的风险为7.6%。但是，在正常月经周期的妇女中，内膜厚度异常的超声阈值尚未明确：报道中为12-15mm。而且，在正常月经周期的分泌期，内膜厚度的最大值可达12-14mm，也应该考虑进去。
研究评估了在月经过多时，无论内膜厚度，异常组织学诊断，即复杂和/或不典型增生或者癌的情况。在异常子宫出血的绝经前妇女，内膜病变与年龄、体重指数、糖尿病、未产和内膜厚度超过12mm明显相关。因此，对于有内膜癌高危因素的妇女，必须进行内膜活检。
{问题8}
在使用激素避孕药的异常子宫出血妇女中，作为一线治疗，调整治疗方案是否优于诊断性探查（影像检查或者活检）？
无推荐意见。
基本解释：
激素避孕药用药期间意外阴道出血和/或点状出血是常见事件：短效口服避孕药（30%-50%），口服孕激素（30%），植入避孕药（34%）。但是，在激素避孕药使用期间，通过月经失血图>100来诊断异常子宫出血的情况非常少见，难以进行量化。
对于使用激素避孕药的异常子宫出血妇女，文献中没有数据定义诊断策略或者治疗方向。专业协会发布的专家意见中，建议根据临床情况，在改变治疗方案前寻找出血原因。需要排除的鉴别诊断包括妊娠、感染、药物相互作用或者子宫病变。在避孕药物特别是纯孕激素药物使用中，大量研究对短期控制异常出血的治疗措施进行评估。这些措施包括：联合雌激素、氨甲环酸、非甾体抗炎药和米非司酮。结果差异很大，而且研究的效能低，无法据此提出推荐意见。
对于使用激素避孕的异常子宫出血妇女，没有证据支持诊断性探查（影像或者活检）或者调整治疗方案。
领域2：青少年人群
{问题9}
在异常子宫出血的青少年中，对于病因学诊断，凝血功能检测是否比影像学检查更有效？
R2.1 在异常子宫出血的青少年中，我们推荐将凝血功能检测作为一线检查。
强推荐意见，证据等级低。
基本解释：
根据主要来源于特定中心的病例系列研究，在异常子宫出血的青少年中，凝血功能障碍的发生率是10%-65%。他们的诊断包括辅助检查（特别是血液学检查，例如血管性血友病），对于整个生命过程都是必要的。而其它可以通过超声诊断的异常子宫出血原因，在青少年中相对少见（1.3%）。
没有研究比较在异常子宫出血的青少年中，凝血功能检测相比盆腔超声检查的诊断效能。但是，由于这一人群中凝血功能障碍的高发生率和超声检查异常的低发生率，首先应该进行凝血功能检测。
{问题10}
在凝血功能正常、异常子宫出血的青少年中，对于病因学诊断，盆腔MRI是否比盆腔超声更为有效？
R2.2 在凝血功能正常、异常子宫出血的青少年中，我们建议将盆腔超声而不是MRI作为一线影像检查手段。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
青少年异常子宫出血的器质性病因少见（1.3%）。盆腔超声可以由超声专家通过耻骨上或者经阴道进行，其设备通常比MRI更容易获得。但是，耻骨上超声检查受到腹壁透声性的影响，而经阴道超声可能不适用于无性生活的青少年。
对于凝血功能正常，异常子宫出血的青少年，没有研究对MRI和盆腔超声进行比较。没有研究对盆腔MRI用于异常子宫出血的青少年进行评价。对于异常子宫出血青少年的盆腔评估，MRI似乎并不优于盆腔超声。
{问题11}
在凝血结果正常、盆腔影像正常、异常子宫出血的青少年中，激素治疗（避孕药或者其它）相比非避孕药治疗是否更为有效？耐受性更好？
无推荐意见。
基本解释：
尽管常见且影响大，但很少有研究评价青少年中特发性异常子宫出血的治疗。而且，不同成年人的治疗临床试验中，也未包括青少年这一亚组。
在特发性异常子宫出血的青少年中，所有治疗都是有效和耐受良好的。仅有一个质量低的随机研究。由于在青少年中缺乏其他对比研究，因此不能做出具体的治疗推荐意见。
{问题12}
在凝血结果异常、盆腔影像正常、异常子宫出血的青少年中，激素治疗（避孕药或者其它）是否比非激素治疗更为有效？更容易耐受？
无推荐意见。
基本解释：
继发于凝血异常的青少年异常子宫出血的治疗，由该青少年特定的凝血异常决定。
激素治疗的目的是获得长期月经少或者闭经，而抗纤溶治疗则是临时应用。
在有凝血障碍的异常子宫出血的青少年中，没有研究比较激素或者非激素治疗的有效性和耐受性。
在凝血异常、影像检查正常的异常子宫出血的青少年中，由于缺乏相关研究，无法推荐具体的治疗方法。
领域3：特发性异常子宫出血（成人）
{问题13}
在特发性异常子宫出血的妇女中，激素治疗相比非激素治疗是否更为有效？耐受性更好？
R3.1 在希望近期内妊娠的特发性异常子宫出血妇女中，我们建议将非激素药物作为一线治疗，首选抗纤溶药物。
弱推荐意见，证据质量低。
R3.2 在近期无生育打算的特发性异常子宫出血妇女中，我们推荐采用ING-IUS（52mg）作为一线治疗方案（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：
由于可以将多个研究分组后进行META分析，因此可以比较不同治疗的有效性和耐受性：
1）口服激素治疗 VS 非激素治疗
月经后半周期醋酸炔诺酮治疗的效果，在控制异常子宫出血、患者满意度（OR0.31；95%CI0.13，0.71）和生活质量上，均差于抗纤溶药物（氨甲环酸）。醋酸甲羟孕酮一个月用20天，在出血持续时间和生活质量上（失败率28.9%vs6.1%，P=0.003）也差于氨甲环酸。
2）药物非激素治疗之间的比较
对于异常子宫出血的控制效果，根据客观和主观症状改善来定义，氨甲环酸（抗纤溶药物）比甲灭酸和止血敏更为有效（RR1.4；95%CI1.2，1.7）。
3）LNG-IUS与其他口服激素和非激素治疗的比较
用于异常子宫出血控制，生活质量和满意度，LNG-IUS优于非激素治疗（氨甲环酸）和口服激素治疗（醋酸炔诺酮，口服避孕药）（RR1.3；95%CI1.0，1.6）。
口服非激素治疗的副反应非常少见。氨甲环酸对于既往有静脉和动脉血栓事件，以及有额外血栓形成高危因素的妇女是禁忌证。在一个评价异常子宫出血治疗相关静脉血栓栓塞事件的病例对照研究中，调整后的氨甲环酸的OR是3.2（95%CI0.7，15.7），甲灭酸是5.5（95%CI2.1，14.4)，醋酸炔诺酮是2.4（95%CI 1.0，5.8）。
对于激素治疗，在WHO的一个病例对照研究中，孕激素（不指定特定复合物）与静脉血栓事件相关（7例vs12对照），调整后OR5.9（95%CI1.2，30.1）。没有对于口服醋酸甲羟孕酮进行单独研究，但是注射醋酸炔诺酮用于避孕时的血栓风险增加（OR=3.0）。但是，用醋酸氯地孕酮（一个巨型孕激素，在法国用于治疗异常子宫出血）进行治疗后，并未发现存在明显血栓栓塞风险：RR0.8，95%CI0.2,3.9。将口服孕激素和ING-IUS与非激素治疗比较，没有发现副反应有明显差异。另一方面，ING-IUS治疗失败更少，治疗持续性更好。
{问题14}
对于不希望未来生育的特发性异常子宫出血的妇女，药物治疗是否比手术治疗更为有效？耐受性更好？
R3.3 对于年龄小于42岁、不希望未来生育的特发性异常子宫出血的妇女，我们推荐使用LNG-IUS（无禁忌证时）作为一线治疗方案，因为它的有效性和避孕益处。
强推荐证据，证据质量中等。
R3.4 对于年龄在42岁及以上、希望保留子宫但不希望生育的特发性异常子宫出血的妇女，我们建议行内膜消融术，因为相比LNG-IUS副反应发生率低，更应被作为一线治疗。
弱推荐意见，证据质量中。
基本解释：
由于具有不同研究组成的meta分析，因此可以对不同治疗的有效性进行比较：
1）药物治疗（除外LNG-IUS）与保守性（内膜去除）或者彻底性（子宫切除）手术治疗的比较
对于1-2年后的异常子宫出血控制和患者生活质量、耐受性和满意度，药物治疗均低于保守性和彻底性手术。长期数据（2-5年）未发现出血控制和满意度有明显差异，但这一结果需要考虑参考的文献数量少，而且大部分药物治疗的患者，后来又接受了手术治疗。药物治疗相比保守性手术有着更多的副反应，而且相比保守或者彻底性手术，有更大的机会再次手术治疗。
2）ING-IUS与保守性手术治疗（内膜消融）的比较
治疗1年后两者的闭经率或者患者满意度无明显差异。1年生活质量和2年满意度（RR1.1；95%CI1.0，1.3）支持手术，但是在第5年两者均支持ING-IUS：RR1.5；95%CI1.1，1.9。相比内膜消融，ING-IUS的副反应更高：RR2.1，95%CI1.4，2.9。1年内子宫切除的风险，ING-IUS高于内膜去除手术（RR2.6，95%CI1.5，4.4），但是这一风险在1年后消失（RR1.1，95%CI0.5，2.6）。在不超过42岁的妇女中，子宫切除的风险在保守性手术后高于LNG-IUS（RR5.3；95%CI1.2，22.9），但是这一风险在42岁后消失（RR0.5；95%CI0.2，1.2）。
3）LNG-IUS与彻底性手术（子宫切除）的比较
治疗2年月经失血图的改善，彻底性手术明显占优，而患者满意度或者生活质量，5年时两者没有差别。彻底手术与深部感染风险相关（RR5.9，95%CI1.5，20），而LNG-IUS有更多的长期副反应，特别是卵巢囊肿（RR2.7，95%CI1.2，6.0）和腰背痛（RR1.7，95%CI1.2，2.4）。逻辑上显然ING-IUS再次手术的风险更高。
4）保守性手术之间的比较
在第一代保守性手术和第二代及以后手术的比较中，在月经失血图改善、闭经率或者患者满意度上均无明显差异。一个大的回顾性队列研究表明第一代和第二代保守性手术的失败率，在18个月时分别为13%和10%。第二代技术与更短的手术时间相关，且往往可以在局麻下进行，但同时更容易发生手术失败。在一个Meta分析中，第一代手术的主要并发症的发生率高于第二代，但这一结果在一个回顾性法国队列中并未观察到。初次治疗后5年再次手术的风险，两组比较并无明显差异。
{问题15}
对于不希望保留生育能力、适合手术的异常子宫出血妇女，保守性手术治疗是否和子宫切除术一样有效且耐受良好？
R3.5 对于希望保留子宫，但不希望未来生育，且适合手术治疗的特发性异常子宫出血妇女，我们推荐进行内膜切除或者消融作为一线治疗方案。
强推荐意见，证据质量中。
R3.6 对于不要求保留子宫，且适合手术治疗的特发性异常子宫出血妇女，我们推荐将腹腔镜或者经阴道子宫切除作为一线治疗方案。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
对于不希望未来妊娠，特发性异常子宫出血的成年妇女，保守性手术治疗（内膜切除或者消融）和子宫切除都是有效和耐受良好的治疗方法。出血改善(月经失血图）在子宫切除妇女中高一些。两组在1年时的满意度均高（77%vs82%，RR0.9；95%CI0.8，1.0），4年（68%vs76%，RR0.9，95%CI0.8，1.0），但是生活质量评价的一些指标上，子宫切除术似乎要好一些。
4年内初次治疗失败，需要重复手术的风险，在保守性手术的妇女中高于彻底性手术（38%VS1%；RR36.3，95%CI5.1，259.2）。术后并发症的风险（感染，盆腔或者腹壁血肿或者输血）在子宫切除术的妇女中（6%-48%），高于内膜切除（4%-12%）。对于所有相关的间隔，如手术时间，住院时间，康复，恢复工作时间，保守性手术治疗的时间均短于子宫切除手术。最初的研究多比较第一代内膜切除技术和经腹子宫切除术，而近期研究更多地比较第二代子宫切除和腹腔镜或者经阴道子宫全切或者次切。在治疗时间上，住院、康复和恢复工作时间上两者仍然存在差异，但不如最初的研究显著。
文献中的数据不支持在推荐保守性或者彻底性手术之间做出推荐，因为两种技术都有好的获益/风险平衡。但是，内膜切除或者消融可以作为希望保留子宫妇女的一线治疗，减少术后病率和康复时间。子宫切除可以作为不希望保留子宫，减少异常子宫出血复发后再次手术风险的妇女的一线治疗，可通过腹腔镜或者经阴道，由有经验的手术医生，使用装备良好的手术室进行。
{问题16}
对于良性子宫病变导致的异常子宫出血，术前纠正贫血是否可以减少手术并发症和死亡率？
R3.7 对于良性病变导致的异常子宫出血，我们建议通过补铁纠正术前贫血，同时进行或者不进行激素治疗（GnRH-a），从而减少手术并发症和死亡率。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
在大多数手术科室中，术前贫血与死亡率、并发症率和围手术期输血率增加相关。来源于大型数据库的三个回顾性研究证实了这一点，对于非绝经期妇女人群，且因良性子宫病变准备接受妇科手术（子宫切除，肌瘤挖出）：死亡率（0.5%vs0.1%，调整后OR2.4，95%CI1.1，5.4，P<0.001）；并发症率（5.1%vs2.5%，调整后OR1.8，95%CI1.5，2.2，P<0.001）。
在非绝经妇女中手术前纠正贫血的方法有GnRH-a、缺铁性贫血的补铁、孕激素治疗和止血药物。术前用GnRH-a治疗肌瘤，可以升高1个左右血色素。一项研究发现在腹腔镜子宫切除术治疗良性病变时，围手术期输血与术后并发症增加相关。间断性口服铁剂在非绝经妇女中可以纠正贫血。没有在妇科中评估术前静脉铁剂补充是否可以减少围手术期输血的研究。2019年发表的一篇Cochrane综述，在其他手术科室中，未能得出阳性结论。近来的一个随机对照研究比较了术前静脉铁剂，用于腹部手术前贫血（其中30%有妇科指征），结果发现可以部分纠正贫血，但是对于输血率、死亡率或者一个月时的并发症以及生活质量，均没有明显影响。
手术患者血液管理普遍认可的原则是发现术前贫血（缺铁性或者其它），并尽可能通过输血以外的其它方法来纠正贫血。因此，术前使用GnRH-a和补充铁剂的耐受良好，除了GnRH-a的绝经期症状和口服铁剂带来的胃肠道不适。
整体上，没有研究评价在因异常子宫出血而手术的患者中，术前纠正贫血对于妇科手术的并发症率和死亡率的影响。但是，文献确认在非绝经妇女接受经腹子宫切除术或者肌瘤挖除术中，术前贫血是术后并发症和死亡率的危险因素。来自于其他手术专业的间接证据和术前贫血对于并发症率的巨大影响，推动采取措施纠正术前贫血。
领域4：子宫内膜增生和息肉
{问题17}
在有非不典型内膜增生的异常子宫出血妇女中，药物治疗是否比保守性手术更有效？耐受性更好？
R4.1 在非不典型内膜增生、希望保留生育能力的异常子宫出血妇女中，我们推荐使用IUG-IUS作为一线治疗（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
R4.2 我们建议对于非不典型增生的异常子宫出血妇女，如不希望保留生育能力，可以使用IUG-IUS治疗或者内膜切除或者内膜消融。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
非不典型内膜增生的异常子宫出血，发生肿瘤病变的风险低（1%-3%）。文献特别评估了不同药物治疗在非不典型内膜增生，且希望保留生育的妇女中的应用。
对于逆转内膜增生而言，ING-IUS优于口服孕激素，6个月时（89%vs72%，OR2.9；95%CI2.1，4.1），12个月时（80%vs51%，OR3.8，95%CI1.7，8.2），24个月时（90%vs56%，OR7.5，95%CI2.5，21.8）。对于内膜增生，ING-IUS相比非宫内孕激素，与更少的继发子宫切除（OR0.26，95%CI0.15，0.46）、更少的副反应终止用药（OR0.41，95%CI0.12，1.35）、更多的患者报告满意（OR5.3，95%CI2.5，11.1）相关。
在不希望保留生育能力的妇女中，在初始治疗或在药物治疗失败后通过内膜消融进行保守性手术，可以使异常子宫出血症状缓解（97%减少）和生活质量改善（80%），发生主要术中并发症的几率低（3%）。
整体上，对于孕激素，考虑到其在有效性、耐受性和获得性上的优势，必须倾向于选择宫内使用。尽管缺乏药物治疗和保守性手术治疗在非不典型内膜增生中的对比研究，但这两种策略似乎在有效性上无明显差异。一代或者二代保守性手术可以作为初始使用，或者在药物治疗失败，且不希望保留生育能力的妇女中使用。没有证据提示在非不典型内膜增生的异常子宫出血妇女中，需要进行系统性内膜活检或者超声随访。
{问题18}
在不典型内膜增生，且希望保留生育的异常子宫出血妇女中，药物治疗是一种安全有效的子宫切除替代方法吗？
无推荐意见。
基本解释：
不典型内膜增生的异常子宫出血妇女，进展至癌的风险在8%-29%。
在不典型增生的异常子宫出血的妇女中，且希望保持生育能力，激素治疗（单独孕激素或者联合GnRH-a）随访3年的缓解率为66%-85%，复发率为23%-30%，活产率为26%-41%。
己酸羟孕酮，剂量在40mg-100mg时，对于内膜不典型增生的组织学逆转率达到66%-100%。但是，复发风险在30%左右。
LNG-IUS的有效率类似于口服孕激素治疗（炔诺酮和醋酸甲羟孕酮），组织学逆转率在76%-100%。ING-IUS的副反应类似于口服孕激素，除了点状出血发生率达到2倍-3倍外。与其他孕激素治疗或者保守性手术（内膜消融）相关，GnRHa可能有益处，但其导致继发的绝经副反应还没有经过评估，特别是骨质疏松的风险。
总体上，在不典型增生，且希望保留生育能力的异常子宫出血妇女中，药物治疗可以作为子宫切除的替代治疗，但是在治疗中和治疗后，有进展或者复发的风险。这一少见情况需要多学科合作管理。
{问题19}
在良性内膜息肉，且不考虑未来生育的异常子宫出血妇女中，第一代或者第二代保守性手术伴息肉切除，是否比单独切除息肉更有效、更好耐受，并能防止异常子宫出血复发？
R4.3 在良性内膜息肉，不考虑未来生育的异常子宫出血妇女中，我们建议息肉切除应该联合第一代（或者第二代）保守性手术同时进行。
弱推荐意见，证据质量非常低。
基本解释：
良性子宫内膜息肉导致的异常子宫出血是一个标准情况，但是文献对于其发生频率和因果关系的研究很少。在异常子宫出血的妇女中找到息肉后，有指征进行宫腔镜探查确定其组织学类型，并进行切除。
3个回顾性研究比较了息肉切除伴内膜切除或者破坏与单独息肉切除：
1）在一个367例妇女，中位随访时间40个月的病例系列中，症状缓解率（98%vs93%，P<0.05）和满意度（97%vs91%），同时息肉电切和内膜切除均占优。
2）在一个78例患者的病例系列中，按照4年内无需再次手术的标准，两者在有效性上无明显差异（54%vs41%，P=0.08）。
3）在一个34例妇女的病例系列中，单独息肉切除时的再次治疗率高（15%vs0%）。
这些数据倾向于在单次宫腔镜手术治疗中联合实施两种术式。并发症（子宫穿孔，液体吸收）的风险，理论上联合使用时高于单独切除息肉。但是，两种术式的风险均很小，因此是可接受的。
领域5：0-2型子宫肌瘤
{问题20}
在有一个或者更多的0-2型子宫肌瘤，且没有近期生育计划的异常子宫出血妇女中，激素治疗是否比宫腔镜下肌瘤切除更有效？耐受性更好？
无推荐意见。
基本解释：
减少或者停止异常子宫出血，可选择的激素治疗是ING-IUS、口服孕激素、口服避孕药和GnRH-a。LNG-IUS在90%的异常子宫出血病例中（所有病因联合）是有效的，其对于肌瘤大小没有影响。但0-1型子宫肌瘤可以影响节育器放置，诱发自然脱落。GnRH-a同样有效，但其有重要的副作用（包括但不限于潮热和骨质疏松），因此无法长期使用。
宫腔镜下肌瘤切除术是0-2型肌瘤的标准治疗方式。它可以有效治疗正常大小子宫的异常子宫出血妇女。其手术时间、住院时间和康复时间短，可以迅速恢复工作。在70%的病例中，宫腔镜下肌瘤切除在2年随访期间可以缓解异常子宫出血，并在90%的病例中预防复发。其低的并发症率是可以接受的。
这个问题相关的唯一研究，比较了ING-IUS和热球内膜消融术，在异常子宫出血伴有1-2型<5cm子宫肌瘤，不希望生育的妇女中的应用。结果发现两种手术都可以减少出血（月经血流图减少：345+-42vs338+-47），提高血红蛋白水平（2.6+-0.9vs3.0+-1.0），高的满意度（78%vs88%），且两种方法之间没有明显差异。
整体上，对于异常子宫出血，口服激素治疗、ING-IUS和宫腔镜下肌瘤切除术都是有效且耐受良好的。在缺乏对比研究的情况下，没有证据支持选择那种作为最优治疗方法。
{问题21}
对于一个或者多个0-2型子宫肌瘤，没有近期生育计划的异常子宫出血，激素治疗作为一线治疗，是否可以减少宫腔镜下子宫肌瘤切除术的使用？
无推荐意见。
基本解释：
文献中的数据目前不足以回答这个问题。有在宫腔镜手术前使用GnRH-a治疗，从而使宫腔镜下粘膜下肌瘤切除手术简化的研究，但其目标不是减少手术率。
在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，没有立即妊娠打算的异常子宫出血妇女中，没有证据支持激素治疗作为一线治疗，可以减少宫腔镜子宫肌瘤切除术。
{问题22}
在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备生育的异常子宫出血妇女中，宫腔镜子宫肌瘤切除术是否比抗性腺激素治疗，对于异常子宫出血治疗和妊娠成功更为有效？
R5.1 建议将宫腔镜下子宫肌瘤切除术用于治疗有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，且准备近期妊娠的异常子宫出血妇女。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
0-2型子宫肌瘤对于自然妊娠有不良影响，且手术治疗对生育的影响也不确定。整体上，口服抗性腺激素治疗、LNG-IUS、宫腔镜下子宫肌瘤切除术对于异常子宫出血都是有效和耐受性良好的。但只有宫腔镜下子宫肌瘤切除术是适合准备近期生育的。
一个随机对照研究比较了宫腔镜下子宫肌瘤切除术和期待治疗，用于单发0-2型<4cm子宫肌瘤的不孕症妇女（没有描述出血模式），结论支持肌瘤切除用于1年内妊娠：13/30(43%)vs6/22(27%)。但是，由Cochrane协作组开展的一个辅助分析确认两者差异不显著：OR2.0，95%CI0.6，6.7。一个单机构前瞻性随机研究比较了GnRH-a激素治疗后妊娠（3/5,60%）和宫腔镜下肌瘤切除术（1/5，20%），但其为小样本（10个患者），因此不能发现显著性差异。
{问题23}
在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，考虑手术的异常子宫出血妇女中，对于治疗异常子宫出血和提高生活质量，宫腔镜下肌瘤切除术是否优于子宫切除术？
无推荐意见。
基本解释：
已经表明宫腔镜下子宫肌瘤切除术在2年随访期间，70%的病例中可以缓解异常子宫出血，90%的病例中可预防复发。其优势包括手术时间短，住院时间和康复时间短，可以早期恢复工作。子宫切除术在所有病例中均可停止异常子宫出血，提高生活质量。微创途径作为首选，优于开腹手术，可以在短期内减少并发症和提高生活质量。两种手术的并发症率均低，但是子宫切除术可能相比要高一些，且有可能发生严重的并发症。
在一个前瞻性非随机研究中，比较167例妇女行肌瘤切除术或者子宫切除术后，肌瘤相关的生活质量，结果发现子宫切除术优于肌瘤挖出术。两组的整体生活质量（SF-36）和负反应（13%）类似。但是，这些妇女不仅有异常子宫出血，在肌瘤切除组中仅44%的妇女接受了宫腔镜下子宫肌瘤切除，可能0-2型。对这些妇女没有进行亚组分析。
整体上，在有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备采取治疗的异常子宫出血妇女中，对于治疗异常子宫出血和提高生活质量，没有证据支持倾向于宫腔镜下子宫肌瘤切除术或者子宫切除术。这两种手术的有效性和手术相关风险的信息，特别是妇女希望保留子宫的意愿，应该作为妇女选择治疗方式的基础。
{问题24}
在有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备宫腔镜下子宫肌瘤切除术的异常子宫出血妇女中，术前使用GnRH-a治疗是否有利于手术操作？
无推荐意见。
基本解释：
GnRH-a治疗可减少异常子宫出血，使子宫肌瘤缩小。其获批可用于持续3个月的妇科手术术前准备，包括肌瘤切除术，且无论何种入路。
3个随机试验比较了GnRH-a治疗后宫腔镜手术和直接宫腔镜手术，用于有症状的0-2型子宫肌瘤的比较，但获得的结果并不一致。
1）一个研究支持使用GnRH-a治疗，对于单发0或者I型<35mm的0或者I型子宫肌瘤，可以缩短手术时间（7分钟），减少液体吸收（200ml）。
2）另一个研究发现GnRH-a治疗不如第一个研究有效，手术时间反而延长（6分钟），且不全切除的比例增加，特别是对于II型子宫肌瘤。
3）第三个研究发现用于1和2型子宫肌瘤时，两者在完全切除、手术时间和液体吸收上存在明显差异。
一个非随机试验的结果支持术前使用GnRH-a缩短手术时间，减少液体吸收。一个回顾性研究则提示除了使用GnRH-a术前治疗后，手术时间延长外，其余指标没有差异。而且，所有这些研究报道无论采用何种治疗，并发症率均非常低。
整体上，对于一个或者多个0-2型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女，准备进行宫腔镜切除者，由于文献中的数据不一致，因此无法提供证据支持术前使用GnRH-a治疗，利于手术操作的观点。
领域6：3型或者更高的子宫肌瘤
{问题25}
在有一个或者多个3型或者更高子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中，激素治疗对于治疗异常子宫出血、降低手术率、或者变更手术入路来说，是有效和耐受性良好的吗？
R6.1 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，有贫血且准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们推荐用GnRH-a治疗3个月，从而在术前提高术前血红蛋白水平。
强推荐意见，证据质量低。
R6.2 在有着一个或者多个3型及以上<10cm子宫肌瘤，准备行子宫切除术的异常子宫出血妇女中，我们建议用GnRH-a治疗3个月，从而减少开腹手术率，便利手术。
弱推荐意见，证据质量低。
R6.3 在一般子宫大小，有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，希望避孕的异常子宫出血妇女中，推荐放置ING-IUS（无禁忌证时）。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：
文献中的数据比较GnRH-a和安慰剂或者醋酸乌利司他，评价其它选择性孕激素受体调节剂和LNG-IUS用于短期内不希望妊娠、有着一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女。
1）GnRH-a VS 安慰剂
在使用GnRH-a术前治疗3个月的妇女中，术前和术后血红蛋白水平明显升高（+0.85g/dL，P=0.002），同时子宫切除率明显下降（OR0.34，95%CI0.21，0.54，P<0.001），手术时间（-10分，95%CI-17，-3，P=0.004），所有途径联合后的困难子宫切除术均下降。没有观察到对于子宫肌瘤挖出术的影响。
2）GnRH-a VS 醋酸乌利司他
对于一般子宫大小，有2型或者以上子宫肌瘤，直径3cm-10cm的异常自动出血，没有发现两者在出血分数改善，闭经或者生活质量上有明显差异。但GnRH-a在缩小子宫体积上的有效性上大于醋酸乌利司他。文献不能使我们得出GnRH-a对于手术有效性大于醋酸乌利司他影响的结论。因为其研究目的是手术前目标。但是，在12周的治疗后，无论何种术前治疗措施，大约有45%的妇女拒绝手术。在3个月的醋酸乌利司他治疗后，无论何种术前治疗措施，42%的患者放弃手术。无论如何，由于醋酸乌利司他已因肝毒性退市，因此无法做出推荐。
3）其它孕激素受体调节剂
在2型及以上，直径3cm-10cm的异常子宫出血妇女中，比较vilaprisan和安慰剂的效果。相比安慰剂，vilaprisan能够更有效地控制异常子宫出血，在接近60%的病例中，在12周时出血症状完全消失。
4）LNG-IUS
该器械的有效性和可耐受性已经在一个子宫一般大小，有着一个或者多个3型及以上子宫肌瘤放入非比较队列研究得到评价。异常子宫出血的妇女，随着治疗时间，出血分数和血红蛋白水平明显提高。对于准备子宫切除，且同意选择GnRH-a作为替代治疗的妇女中，12个月的手术率是21%，50%的患者继续使用LNG-IUS。文献回顾发现在放置LNG-IUS后，3个月和12个月期间，子宫切除术在3%到25%，未提及患者是否希望保留子宫。原因是节育器脱落，持续异常子宫出血和腹痛。没有研究观察ING-IUS对于改变手术入路的影响。研究ING-IUS对于子宫或者肌瘤大小影响的结果不一致。在一个随机研究，比较ING-IUS与口服避孕药，结果在减少异常子宫出血和增加血红蛋白上，支持ING-IUS。报道的副反应有点状出血，乳房胀痛（6%-31%），体重增加（10%-18%），头痛（6%-12%）和器械脱落（6%-12%）。只有器械脱落是停止使用节育器的动机。
补遗（2023）
Elagolix和relugolix是可口服生物利用的第二代非肽类GnRH-a，联合雌激素和醋酸炔诺酮可用于子宫肌瘤异常子宫出血的绝经期妇女，持续不超过24个月。在GnRH-a治疗同时进行反加治疗减少了血管殊缩症状和骨骼矿物质密度丢失。叫做ELARIS和LIBERTY的两个随机试验比较了elagolix和relugolix和安慰剂在6-12个月治疗后的效应。76%-88%的妇女明显减少月经出血。在对于relugolix的扩展研究中，经过76周的治疗期，88%的患者达到终末治疗目标，平均出血量<80ml，相比极限出血量减少超过50%。elagolix和relugolix通常耐受性良好，大多数患者有轻到中度的副反应，例如头痛，炒热，盗汗，和阴道干涩。治疗持续时间限于24个月，因为延长使用增加不可逆的骨矿物质密度丢失风险。在停止使用后，激素水平迅速恢复到正常水平，同时月经恢复。这对于希望未来生育的妇女是一个优势，但也让她们的复发风险增加。
{问题26}
在有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，没有近期生育打算的异常子宫出血妇女中，激素治疗是否比手术治疗更为有效？耐受性更好？
无推荐意见。
基本解释：
在激素治疗中，GnRHa每月注射，连续3个月，可减少子宫肌瘤大小，提高术前血红蛋白水平。ING-IUS是有效和耐受性良好的治疗异常子宫出血方法，可减少手术率。
在手术治疗中，子宫切除是最有效的治疗异常子宫出血的方法，但其并发症大于内膜去除手术。内膜热球消融术后复发的子宫切除术率是5%。尽管肌瘤挖出术是有效的，但妇女的复发率从27%-62%之间不等，5-10年的再次治疗率在17%。开腹肌瘤挖出术和子宫切除术的并发症率相似。
没有研究比较激素和手术治疗在一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中的效果。
整体上，对于一个或者多个3型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，ING-IUS是唯一可能在长期基础上使用的激素治疗，和手术治疗（内膜去除，肌瘤挖出和子宫肌瘤）一样是有效和耐受良好的治疗措施。
缺乏激素治疗（ING-IUS)和手术治疗的对比研究数据，因此没有证据支持采取哪一个治疗，治疗选择取决于临床情况和患者意愿。
{问题27}
在有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，不打算未来生育的异常子宫出血妇女，子宫切除术是否比保守性手术是否更有效？耐受性更好？
R6.4 内膜切除术被建议用于异常子宫出血，子宫一般大小（子宫测量小于等于12cm），有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，但希望保留子宫，且无生育要求者。
弱推荐意见，证据质量中。
R6.5 腹腔镜或者经阴道子宫切除术，推荐用于有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤，考虑手术，不希望保留子宫的异常子宫出血妇女。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
子宫切除是最有效的治疗异常子宫出血的方法，因为它100%解决了出血。如果通过微创进行，在短期内相比肌瘤切除手术，可以最大程度地提高生活质量，让患者能够更好地维持生理和心理健康状态。如果开腹实施，子宫切除术，相比肌瘤挖出，在围手术期并发症和短期生活质量上不存在差异。肌瘤挖出术有复发风险，5-10年期在27%-62%，再次治疗率在17%。内膜切除或者破坏技术是有效的、耐受良好的治疗异常子宫出血的方法。
一个单中心研究比较内膜热球消融术和经阴道子宫切除术，在3型及以上妇女，子宫一般大小（子宫测量<12cm）。内膜热球消融治疗在24个月内，在95%的患者中取得闭经或者月经过少。手术时间、术后疼痛、住院时间和出血量热球消融治疗均低于子宫切除。两种手术都可以提高生活质量，但在短期（6个月），子宫切除提高的程度要大一些。
整体上，推荐肌瘤切除术用于非常大的子宫，患者希望保留子宫，且在告知复发风险和再次子宫切除术后。热球消融内膜破坏可以推荐用于有一个或者多个3型及以上子宫肌瘤、子宫一般大小，患者希望保留子宫者。在这一人群中虽然相关研究，但也可以选择内膜切除，因为在其它手术指征中，第一代和第二代内膜消融技术并未发现存在明显差异。
{问题28}
在有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血妇女中，介入影像技术是否比药物治疗更为有效，耐受性更好？
无推荐意见。
基本解释：
子宫动脉栓塞术是一种介入影像学技术，需要技术设备、适当的设施和住院。一个meta分析报道，对于合并子宫肌瘤的异常子宫出血，2年的有效率在85%，满意度在85%，所有原因联合后的再次手术率在14%。它的围手术期耐受性优于其它手术选择，包括微创手术。
高能聚焦超声技术可以联合MRI或者超声，它的可及性有限，2022年在法国仅有一个中心具备该设备，限制了它的广泛使用。在一个包含了16个试验的meta分析中，其中一个比较高能聚焦超声和安慰剂，高能聚焦超声可以减少肌瘤相关症状，它对于异常子宫出血的有效性在69%。但是，一个对比研究表明相比子宫动脉栓塞，高能聚焦超声有再次治疗率增加的风险。
在非激素药物中，非甾体抗炎药和氨甲环酸被用于一线治疗。非甾体抗炎药可减少前列腺素产生，相比安慰剂改善异常子宫出血。氨甲环酸对于异常子宫出血，比非甾体抗炎药更为有效，但在2-6型子宫肌瘤中，缺乏特定的高质量研究。
在激素治疗中，GnRHa连续应用3个月，可降低子宫肌瘤大小，改善术前血红蛋白水平。ING-IUS对于治疗异常子宫出血是有效和耐受性良好的，可以降低手术率。
除了一个meta分析，文献中缺乏比较子宫动脉栓塞或者高能聚焦超声和药物治疗，评价相对有效性的研究。该研究收集了4个中国研究，比较高能聚焦超声和米非司酮，但均无英文全文。结果发现肌瘤的部分或者全部坏死，高能聚焦超声优于米非司酮（OR5.9，95%CI2.9，11.7，p<0.01），趋势上倾向于更少的胃肠道副作用（OR0.07，95%CI 0，1.35）。
整体上，介入影像学技术（子宫动脉栓塞和超声高能聚焦）和药物治疗对于有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血患者，都是有效和耐受性良好的。文献中的数据不足以在两者之间做出推荐。
{问题29}
在有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女中，介入影像学技术是否相比肌瘤挖出术，更为有效和耐受性良好？
R6.6 有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，希望保留子宫，有介入指证者，应该给予子宫动脉栓塞或者肌瘤挖出术，并告知子宫动脉栓塞后有更好的术后耐受性，但长期的再次治疗率增加。
强推荐意见，证据质量中。
R6.7 我们建议有一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女，考虑妊娠，有介入指证，应考虑子宫肌瘤挖出术或者子宫动脉栓塞术的选择，并被告知对生育能力影响的不确定，以及子宫动脉栓塞后流产的风险。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
1）子宫动脉栓塞 VS 子宫肌瘤挖出
文献中随机试验和meta分析，比较介入影像学和肌瘤挖出在非绝经妇女、有症状且肌瘤超过4cm，结果发现住院时间和康复时间在子宫动脉栓塞后均短于肌瘤挖出手术。6、12和24个月的生活质量分析均支持肌瘤挖出手术。症状评分，例如出血评分，在子宫动脉栓塞后6个月明显偏高，但在12和24个月无明显差异。子宫动脉栓塞2年后再次治疗率明显高于肌瘤挖出，但在不同病例系列中存在差异。在一个2年的随机研究中，84%的患者诉她们会向朋友推荐子宫动脉栓塞，93%推荐肌瘤挖出手术，分别有74%和78%的患者诉再次接受同一手术。对于生育，卵巢储备标志（AMH，FSH，LH），在子宫动脉栓塞或者肌瘤挖出术后，相比对照组均未受损。相比子宫动脉栓塞，肌瘤挖出术有更高的妊娠持续率（78%vs50%）、低的流产率（23%vs64%）、更高的活产率（48%vs19%）。一个纳入前叙研究的meta分析发现，子宫动脉栓塞增加流产率，但妊娠率没有差异。
2）高能聚焦超声 VS 肌瘤挖出
在有症状的子宫肌瘤患者中，没有研究比较高能聚焦超声和肌瘤挖出。一个大多数全文为中文的中国患者的meta分析表明在有效性上，肌瘤挖出或者子宫切除，相比HIFU无明显差异，0.6%，OR0.3，95%CI 1，4。
{问题30}
在有着一个或者多个2-6型子宫肌瘤、考虑生育、无未来生育计划的异常子宫出血妇女中，是否子宫切除术相比介入影像学技术更为有效，耐受性更好？
R6.8 有着一个或者多个2-6型子宫肌瘤的异常子宫出血妇女、考虑子宫切除的妇女，应该提供子宫动脉栓塞或者子宫切除手术，并告知子宫动脉栓塞有更好的术后耐受性，但长期再治疗风险增加。
强推荐意见，证据质量中。
基本解释：
1）子宫切除 VS 子宫动脉栓塞
纳入三个随机研究的meta分析比较了子宫动脉栓塞和子宫切除在有症状子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女，相比子宫切除，子宫动脉栓塞有更多的近期失败率，但是这些失败的再次治疗率并不显著。主要的并发症在两组相似。但是，子宫切除术的输血率是UAE的20倍，且严重并发症明显更多。两种治疗后的完全症状缓解率相似。子宫动脉栓塞后1年和2年的异常子宫出血症状复发似乎更少一些，尽管这一效应的幅度不大。全球来看，子宫动脉栓塞术后的患者，再次治疗率是子宫切除术的3倍，特别是2年和5年后症状持续者。妇女的2年满意度在两组相似。但是，妇女向朋友推荐子宫切除的比例略高于子宫动脉栓塞，且有显著性差异。
2）子宫切除 VS 高能聚焦超声
没有研究比较高能聚焦超声和子宫切除术，对于有症状的子宫肌瘤，一个大部分全文为中文的中国研究的meta分析表明，两者的有效性没有差别0.6，OR0.3，95%CI1，4。
领域7：子宫腺肌病
{问题31}
在子宫腺肌病的异常子宫出血妇女中，LNG-IUS是否相比其它激素治疗更为有效？耐受性更好？
R7.1 我们建议子宫腺肌病异常子宫出血，需要药物治疗时，相比口服避孕药，优先选择ING-IUS。
弱推荐意见，证据质量中。
基本解释：
一个单中心研究比较ING-IUS和第三代口服避孕药（30ug乙炔雌二醇和孕二烯）在子宫腺肌病异常子宫出血的妇女中的应用，结果发现出血情况改善在ING-IUS中优于口服避孕药，6个月时平均出血时间分别是2.6+-2.1和5.2+-1天。
在腺肌病子宫异常出血的治疗中，没有其它联合避孕药（口服，经阴道或者经皮肤），孕激素治疗（口服，植入，醋酸甲羟孕酮或者地诺孕素），和GnRH-a，同LNG-IUS的比较，或者相互比较。
{问题32}
在腺肌病异常子宫出血的妇女中，联合保守性手术和激素治疗是否优于单独手术或者单独激素治疗？
R7.2 我们建议内膜切除或者消融，联合激素治疗用于子宫腺肌病异常子宫出血，需要保守性手术，无未来生育计划的妇女。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
保守性手术（内膜切除或者消融）和激素治疗（GnRH-a，LNG-IUS，口服避孕药）可以安全有效用于子宫腺肌病异常子宫出血。但是文献中没有研究对这些治疗进行比较。不少研究比较了保守性手术（内膜切除）联合激素治疗（切除前GnRH-a、切除后ING-IUS），相比手术或者激素治疗，结果支持手术治疗联合激素治疗，可增加1年时的闭经率（100%vs9%-16%），减少重复手术（0vs19%），但在并发症或者副反应上无明显差异。
研究表明对于子宫腺肌病的治疗，术后GnRH-a联合保守性手术（腺肌病病灶切除术），相比单独手术治疗，提高了有效性和耐受性。
{问题33}
在腺肌病异常子宫出血的妇女中，子宫切除是否相比激素治疗，更为有效，耐受性更好？
R7.3 我们建议对于腺肌病合并异常子宫出血的妇女，ING-IUS（无禁忌证时）应作为一线治疗，可以提高生活质量的一些指标，减少子宫切除术后的并发症。
弱推荐意见，证据质量低。
基本解释：
一个单中心发表的研究比较子宫切除和ING-IUS，在腺肌病异常子宫出血的妇女中的应用，结果两者在提高血红蛋白水平上相似，单子宫切除术在改善出血情况上优于ING-IUS，1年时闭经率100%vs51%。而且，1年时的生活质量评价似乎在一些指标上，ING-IUS占优，特别是心理和社会表现上。初始药物治疗后的手术风险低（2%），并与节育器自然脱落相关。子宫切除术后的并发症率在这个研究中是4%。
没有其它复合避孕药物（口服，经阴道或者经皮肤），孕激素治疗（口服，植入，醋酸甲羟孕酮或者地诺孕素），和GnRH-a同子宫切除术用于腺肌病异常子宫出血的比较。
{问题34}
在腺肌病异常子宫出血，考虑手术的妇女中，子宫切除是否相比保守性手术更为有效，耐受性更好？
R7.4 腺肌病异常子宫出血的妇女、考虑手术，但希望保留子宫的患者，应给与内膜切除或者消融，但是应该告知失败风险，以及需再次子宫切除的风险。
强推荐意见，证据质量低。
R7.5 腹腔镜或者经阴道子宫切除术，应该提供给子宫腺肌病异常子宫出血，准备手术，不要求保留子宫的妇女，从而减少因异常子宫出血复发而再次手术的风险。
强推荐意见，证据质量低。
基本解释：
腺肌病导致的异常子宫出血，适合治疗者，可以通过手术-保守性手术（内膜切除或者破坏）或者彻底性手术（子宫切除）进行治疗。在特发性异常子宫出血中，内膜切除或者破坏，相比子宫切除，手术时间短，住院时间短和康复时间短，能更早恢复工作。这些结果同样适用于腺肌病的妇女。但是，保守性治疗的失败风险在腺肌病中要高一些。文献中的数据，尽管来源于异质性和小的病例系列，发现有中等程度的症状改善和异常子宫出血复发，需要再次子宫切除比例在10%-57%。因此，子宫切除应该作为治疗需要讨论的一部分提供给患者。子宫切除有术后并发症的风险（感染，盆腔或者腹壁血肿，输血），必须结合每个妇女的病史进行讨论。
整体上，对于子宫腺肌病异常子宫出血的妇女，由于缺乏对比研究，无法推荐内膜切除或者破坏或者子宫切除手术。治疗方案选择应该主要基于妇女是否希望保留子宫和并发症情况。
{问题35}
在腺肌病异常子宫出血的妇女中，介入影像学技术是否比药物治疗更为有效，耐受性更好？
没有推荐意见。
基本解释：
在非激素治疗中，氨甲环酸用于异常子宫出血比非甾体抗炎药更有有效，但没有针对腺肌病的数据。在激素治疗中，ING-IUS可以减少出血，缩小子宫；在放置ING-IUS后不超过36个月，月经失血图标准差-2.32，95%CI -2.91，-1.73，P<0.001。地诺孕素相比安慰剂，在4个月时可以降低腺肌病相关疼痛，但是没有对于异常子宫出血的数据。特定孕激素受体调节剂对于治疗后3个月的异常子宫出血有效，但是这一效应在治疗停止3个月后消失。而且，由于肝脏毒性的严重副作用，这一药物已从市场撤出。GnRH-a的有效性由于它们用药期间的副作用抵消。抗芳香化酶和GnRH-a用药3个月后，在缩小子宫体积和腺肌病上同样有效，在有症状妇女中，对于减少月经过多同样有效（4/944%vs10/1191%，NS）。但缺乏这一应用的审批准入，我们不能做出推荐。
1995年后，子宫动脉栓塞被认为是有症状子宫肌瘤的一个微创治疗方法。这一手术有效，耐受性好，只是需要住院12-24小时，用于治疗术后疼痛。其指证已扩大到了子宫腺肌病。根据标准问卷的累积成功率，在长期（4-7年）是80%，18%的妇女需要接受再次子宫切除手术。系统综述和Meta分析提示高能聚焦超声治疗用于腺肌病，在12个月明显减少痛经，改善生活质量。但是，META分析的结果是根据少一些和异质性的研究，且异常子宫出血的数据缺乏。没有试验比较高能聚焦和其它保守性治疗。
整体上，在腺肌病导致的异常子宫出血妇女，药物和介入影像学治疗似乎都有效，且有好的耐受性。缺乏对比研究导致无法做出具体的治疗推荐，无论未来生育要求。
{问题36}
在腺肌病导致异常子宫出血妇女中，介入影像学技术相比保守性手术是否更有效，耐受性更好？
没有推荐意见。
基本解释：
子宫动脉栓塞在有症状子宫腺肌病中是有效和耐受良好的。它的累积成功率，根据标准问卷，但不特定是异常子宫出血，长期是80%（4-7年），18%的妇女需要再次子宫切除术。高能给超声对于腺肌病也是有效，12个月时明显减少痛经，改善生活质量。在56%的HIFU患者中出现副反应。但是，meta的结果是根据小样本和异质性的研究，异常子宫出血的数据缺乏，没有研究比较高能聚焦超声和其它保守性手术。
子宫腺肌病长期以来被认为是第一代子宫内膜切除术的失败因素，这个风险似乎在第二代有下降。在一个43例（37例严重阴道出血）通过射频消融进行腺肌病治疗的妇女，6个月时93%的妇女出血分数正常，3年时86%的妇女出血分数正常。这些技术对于希望生育的妇女是禁忌。其它手术技术在文献中也有描述，例如部分或者全部肌层切除（或者细胞缩减术），这些技术的主要问题是它们的可复制性和学习曲线。很少有研究检查这些技术的短期和长期并发症，特别是它们对于生育的影响。
整体上，在腺肌病异常子宫出血的妇女中，介入影像学和保守性手术似乎是有效和耐受良好，但由于缺乏对比研究，无法做出何种治疗最优的对比，无论是否准备生育。
{问题37}
在腺肌病异常子宫出血的妇女，子宫切除是否比介入影响更为有效，耐受性更好？
没有推荐意见。
基本解释：
子宫切除被认为是有症状腺肌病的标准治疗，初次或者保守性治疗失败后。子宫切除非常有效，但是患者有术中脏器损伤的风险，以及术后长期并发症，例如盆腹腔疼痛，泌尿功能障碍，肠道功能障碍，盆底功能障碍和性功能障碍。
子宫动脉栓塞在有症状子宫腺肌病中是有效和耐受良好的。其累积成功率，根据标准化问卷，但不限于异常子宫出血，长期是80%（4-7年），18%的妇女需要再次子宫切除手术。它的围手术期耐受性优于所有手术，包括微创手术。一个在荷兰开展的随机研究（QUESTA试验），比较子宫动脉栓塞和子宫切除手术对于子宫腺肌病，它的结果还未出来。
高能聚焦超声是一个技术，可以和MRI和超声联合，它的可及性差，2022年在法国仅有一个中心可以开展，限制了他的广泛使用。一个回顾性的医学经济学研究，比较子宫切除术和高能聚焦超声在有症状子宫腺肌病中的应用，发现两组在生活质量上相同，且均有明显提高，高能聚焦超声的费用要低一些。
整体上，在腺肌病异常子宫出血的妇女中，介入影像学技术和子宫切除术似乎都是有效且耐受良好的。但优于缺乏对比研究，无法做出具体的治疗技术推荐，无论是否要求未来生育。
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指南翻译
张伟峰
主任医师，医学博士
擅长治疗：妇科肿瘤、妇科腔镜
2005年毕业于北京大学医学部，2014年赴广州师从南方医科大学南方医院陈春林教授学习妇科手术解剖。长期从事一线工作，临床经验丰富，以妇科肿瘤诊治、妇科内镜手术为主要研究方向，致力于推行妇科肿瘤诊治的规范化与妇科手术的标准化，擅长妇科肿瘤诊治与腹腔镜、宫腔镜等妇科内镜手术。多次受邀参加国内外学术会议交流，发表学术论文三十余篇，其中国际期刊论文8篇，参研课题获得浙江省医药卫生科技奖和全国妇幼科学技术奖三等奖。开展了“改良开放式腹腔镜穿刺法在脐部疤痕患者中的应用”、“改良蘑菇式宫颈锥切术的临床应用”等新技术。
现担任浙江省医学会妇科肿瘤分会委员，浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会青年委员，宁波市医学会妇产科分会秘书，美国腹腔镜医师协会会员，宁波大学医学院硕士生导师，宁波市领军与拔尖人才第三层次培养对象，《妇产与遗传》杂志青年编委。
责任编辑：孙雯