患者，刘某，28岁，G0P0，因“发现左附件肿物3年，痛经进行性加重3月”于2022年2月就诊于北京清华长庚医院妇科。

现病史：

患者平素月经规律，4-5/28天，量中，继发性痛经（+），LMP：2022.01.15。患者8年前开始痛经，可忍受，VAS评分2-3分，偶需服药，痛经时伴恶心、腹泻，无尿频尿急，3年前就诊我院，妇科彩超提示子宫腺肌症、双卵巢非纯囊性包块，右侧大小约2.7cm×2.2cm，左侧大小约4.4cm×3.0cm；盆腔核磁提示：子宫腺肌瘤；双侧巧克力囊肿，左侧较大；右侧输卵管积水？查CA-125：181.5 U/ml，建议手术治疗，患者考虑近期生育，予以口服中成药对症治疗，效果欠佳。近3月患者出现痛经加重，口服止疼药逐渐加量至经期每天2片，VAS评分6分。2022年2月复查彩超提示左卵巢大小7.5cm×5.7cm×5.6cm，内可见非纯囊性包块，大小约6.4cm×5.0cm×4.9cm，内可见密集光点回声，建议手术治疗，门诊以“左侧卵巢囊肿、子宫腺肌症”收入院。

既往史：

2017年因外伤行颅骨骨折手术。余（-）

月经婚育史：

月经初潮14岁，4-5/28天，量多，痛经中重度，需口服止疼药。已婚，G0P0，有生育计划。

家族史：

无特殊

专科查体：

外阴（-）；

阴道：已婚未产型，分泌物不多；

宫颈：光，触血阴性；

子宫：前位，稍增大，无压痛；

三合诊：左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约6cm，活动度差，压痛(-），右附件区未及明显异常，子宫直肠陷凹可及触痛结节，直径1cm。

辅助检查：

TVS（2019-1-20，我院）：

子宫前位，大小6.3cm×6.1cm×4.9cm，形态饱满，轮廓尚规整，肌层增厚回声不均匀，内可见多发短线样强回声，后伴栅栏样声影，以后壁为著，前壁厚约1.3cm，后壁厚约4.5cm。子宫内膜厚0.7cm，回声均匀。

右卵巢大小2.4cm×2.3cm×2.1cm，内可见非纯囊性包块，大小约2.7cm×2.2cm，内可见密集光点回声，囊壁可见血流信号。左卵巢大小7.6cm×5.4cm×4.8cm，内可见非纯囊性包块，大小约4.4cm×3.0cm×3.9cm，内可见密集光点回声，囊壁可见血流信号。[超声提示]：子宫腺肌症，双卵巢非纯囊性包块。

2019-1-16  CA125 181.5U/ml

2019-1-25 盆腔核磁提示：子宫腺肌瘤；双侧巧克力囊肿，左侧较大；右侧输卵管积水？

TVS（2022-1-19，我院）：

[超声所见]：子宫前位，大小5.6cm×6.3cm×5.7cm，形态饱满，轮廓尚规整，肌层增厚回声不均匀，内可见多发短线样强回声，后伴栅栏样声影，以后壁为著，前壁厚1.0cm，后壁厚4.3cm，子宫内膜厚0.6cm，回声均匀。右卵巢大小3.3cm×2.4cm×1.8cm。左卵巢大小7.5cm×5.7cm×5.6cm，内可见非纯囊性包块，大小约6.4cm×5.0cm×4.9cm，内可见密集光点回声，囊壁可见血流信号。[超声提示]：子宫腺肌症，左卵巢非纯囊性包块。

2022-1-23  CA125 217.4U/ml  AMH:2.07mg/ml

初步诊断：

1. 左侧卵巢囊肿

2. 子宫腺肌症

3. 颅骨骨折术后

诊断依据： 

1. 病史：患者继发性痛经进行性加重，CA-125升高，超声提示子宫腺肌症、左卵巢非纯囊性包块。

2. 查体：三合诊：左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约6cm，活动度差，压痛(-），右附件区未及明显异常，子宫直肠陷凹可及触痛结节，直径1cm。

3. 辅助检查：[超声提示]：子宫腺肌症，左卵巢非纯囊性包块直径6cm，CA125 217.4U/ml。

诊疗思路：

患者已婚，近期有生育要求，根据病史、查体及辅助检查提示患者存在盆腔子宫内膜异位症，左卵巢巧囊可能性大，ca125升高，手术指征明确。

治疗方案：

2022年2月行腹腔镜检查+通液术，后续辅助药物治疗。

术中所见：

子宫表面光滑，正常稍大。左卵巢增大，直径6cm×6cm，表面光滑，与子宫后壁及大网膜粘连，左输卵管与左卵巢粘连，右输卵管右卵巢外观未见异常，后陷凹封闭不可见。盆腔腹膜可见散在蓝紫色结节。

超声刀分离左卵巢与子宫及大网膜粘连。分离过程中囊肿破裂，流出巧克力样液体，于破口处打开卵巢皮质，长约4cm，钝性分离左卵巢内肿物与正常卵巢皮质间界线，剥除左卵巢囊肿囊皮，顺利。美兰通液显示双侧输卵管通畅。

手术名称：

腹腔镜下黏连松解+左侧卵巢囊肿剥除术+通液术

术后病理：

（左侧卵巢囊肿）子宫内膜异位囊肿。

术后诊断：

1. 盆腔子宫内膜异位症IV期（ASRM 77分）

2. 左侧卵巢子宫内膜异位囊肿

3. 子宫腺肌症

4. 盆腔粘连

5. 颅骨骨折术后

术后长期管理：

患者已婚，近期有生育要求，双侧输卵管通畅，术后不适宜用抑制卵巢功能的药物，为控制患者术后痛经症状及改善子宫内膜情况，选择药物治疗方案：术后第二月恢复月经后，给予地屈孕酮口服 1片 bid 后半周期治疗（D14-D28），同时进行排卵监测，了解卵泡发育情况，并指导同房。术后第4个月监测到右侧卵泡排卵，当月排卵后使用地屈孕酮转化内膜，停药前1天自测尿hcg（+），后继续使用地屈孕酮进行黄体支持，后续我院产科建档，2023年4月阴道分娩。

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

临床表现：

1. 内异症的临床症状具有多样性：

最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：

肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

3. 不孕：

40%～50%的患者合并不孕。

4. 盆腔结节及包块：

17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

手术实施的要点：

1. 充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。

2. 腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。

3. DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段除加吻合术。

地屈孕酮接近天然孕激素，口服应用，治疗剂量不抑制HPO轴，不抑制排卵，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是妇产科常用药物，用于缓解痛经、治疗子宫内膜良性增生、黄体支持等。

研究证实，地屈孕酮可以抑制内异症中多种因素介导的炎症，可有效抑制子宫平滑肌PFG2α的产生，减轻痛经。并可引起异位内膜萎缩，阻止异位内膜生长，可抑制炎症、缩小并消除病灶，有利于控制子宫内异症病情的发展。地屈孕酮治疗期间不影响双相模式、不干扰正常排卵，其治疗优势在于患者可以在治疗期间怀孕、治疗期间不规则出血比例低、无缺雌副作用。地屈孕酮治疗内异症伴不孕症患者不会延长受孕时间，显著增加术后1年妊娠率。

本例患者28岁，属于育龄期女性，主要诉求为缓解痛经及控制内膜异位囊肿发展。而育龄期内异症患者以控制疼痛、保护/促进生育为主，指南推荐使用不抑制排卵的激素药物，孕激素为首选药物。本例患者术后继续使用地屈孕酮控制月经周期期间，未抑制排卵，同时痛经得到明显缓解，并在短时间内通过监测排卵受孕，既有效保持术后良好的盆腔环境，增加受孕机会，又缩短了监测周期，成功受孕。在短时间解决治疗痛经、盆腔子宫内膜异位症及完成生育三大难题。

参考文献：

[1] 中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20211018-00603.

[2]中国医师协会生殖医学专业委员会,乔杰.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志, 2021, 41(2):1.DOI:10.3760/cma.j.cn101441-20200930-00543.