患者，女，22岁，已婚，1-0-0-0，自然受孕。因“停经25+6周，彩超发现胎死宫内6+小时”急诊入院。
现病史：
患者平素月经规律。LMP：2021-10-21，停经30+天，查尿妊娠试验阳性提示妊娠。早孕期间无阴道流血、流液，无毒物、射线接触史。孕12周超声提示胎儿NT测值正常。孕12+6周因患者为先天性心脏病于产前诊断门诊就诊，行家系全外显子检查示患者为8号染色体三体嵌合；孕15周我院建卡并定期产检，孕5月开始自觉胎动。孕20+4周因患者为8号染色体三体嵌合体拟行羊膜腔穿刺入院，经调整INR值正常后顺利行羊膜腔穿刺术，孕23+4周羊水穿刺结果显示胎儿染色体数目正常，未查见明确致病或可能致病的拷贝数变异，也未查见明确致病性基因组纯合区域。孕24+6周行系统超声提示胎儿发育正常、胎盘厚度3.9cm，内可见多个血窦样回声，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，考虑可疑胎盘血窦，胎盘前置状态；胎儿心脏彩超提示：胎儿动脉导管弓走行稍迂曲，其余指标正常。孕期定期监测N端脑钠肽、甲状腺功能、肝肾功无异常。自诉日常活动无胸闷、心悸、气短等不适，能从事一般体力活动。停经25+6周，半天前患者自觉无胎动，遂到妇产科急诊科就诊，彩超提示：宫内死胎，疑胎盘血窦，胎盘前置状态，患者无腹痛，无阴道流血流液等不适。急诊以“胎死宫内”收入我科。孕期精神食欲佳，大小便正常，体重增加约5千克。
既往史：
否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，2019年因“输卵管囊肿”于当地医院行“经腹输卵管囊肿剥除术”(具体不详)，手术顺利，无特殊，自述住院期间未发现心脏结构及功能异常；2021年因备孕行检查发现“先天性心脏病”于华西医院行“室间隔缺损修补术、主动脉瓣置换术（机械瓣）、三尖瓣置换术、乏氏窦瘤修补术及卵圆孔修补术”，手术顺利，术后予以华法林口服抗凝治疗。此次妊娠早孕期遵华西医院心外科医生意见予低分子肝素钙2000AxaIU，Bid皮下注射治疗至孕12周，后更改为华法林2.5mg及3.125mg qod交替口服,孕期监测INR波动于1.17-2.09，定期复查心脏彩超未见明显异常。
输血史：
2022年3月29日因妊娠合并中度贫血（血红蛋白77g/L）予以输注去白红细胞悬液1.5U，无输血反应，输血有效，复查血红蛋白：98g/L。
月经史：
初潮13岁，平素月经周期规则，30天，经期5天，经量正常，无痛经。LMP：2021年10月21日。
婚育史：
21岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。1-0-0-0。
家族史：
父母及姐妹体健，无家族史及遗传病史。
查体：
36.5℃ P：110次/分 R：20次/分 BP：116/65mmHg HR：110次/分
身高：162cm 体重：54.5Kg，胸部可见纵行手术瘢痕，肺部查体未见明显异常；心界正常，心律齐，主动脉瓣及三尖瓣听诊区可闻及开瓣音，余瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，下腹壁可见一长约12cm纵形陈旧性瘢痕。
专科情况：
宫高：23cm，腹围：83cm，头位，未闻及胎心。坐骨结节间径8cm。阴查无特殊。
辅助检查：
2022-04-20超声：头位，BPD：5.9cm，FL：4.62cm，胎盘后壁；厚4.2cm；0级。实质回声欠均匀，内可见多个血窦样回声，最大位于胎盘下缘实质内，大小约5.5cmx4.9cmx6.9cm，内见细弱点状回声流动，未探及明显血流信号。胎盘下缘完全覆盖子宫颈内口，可显示范围内胎盘后间隙未见明显占位。羊水深度：2.5cm，羊水指数：5.9cm，未见胎心搏动。胎儿颈部见脐带绕颈一周。阴道超声提示胎盘完全覆盖宫颈内口。血常规：红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板计数207×109/L，白细胞计数5.7×109/L。
凝血功能：INR:1.60，PT:17.8s，余指标正常。肝肾功能未见明显异常；
2022-03-14心脏彩超示左心功能测量：EF=59%；二维及M型超声：各房室大小基本正常，主动脉及肺动脉主干内径未见明显异常。室间隔与左室后壁厚度及搏动幅度正常，静息状态下室间隔运动欠协调。主动脉瓣位人工机械瓣瓣位稳定，瓣叶开闭活动好，瓣周未见异常回声附着，三尖瓣位查见强回声成像环，瓣膜启闭未见明显受限，余瓣膜形态、结构及开闭未见明显异常。左房及左心耳未见确切机化血栓声像。主动脉瓣周无反流，三尖瓣周探及少量反流，余瓣口两侧未见异常血流，心内未见分流。
2022-03-16泌尿系超声：左肾集合部分离2.0cm，右肾集合部分离3.6cm，双肾轮廓清晰，形态大小正常，未见确切占位。右侧输尿管上段扩张，最宽约1.7cm,左输尿管未见明显扩张。
1、G1P0 25+6周宫内孕头位单死胎
2、妊娠合并先天性心脏病（主动脉瓣机械瓣置换术后，窦性心动过速，心功能I级）
3、胎盘前置状态
4、妊娠合并8号染色体三体嵌合
5、妊娠合并轻度贫血
6、妊娠合并双肾积水
7、妊娠合并双侧输尿管上段扩张
8、胎盘血窦
9、脐带绕颈壹周
1、完善入院相关检查，严密监测患者生命体征及病情变化。
2、积极准备终止妊娠，讨论终止妊娠方式。
3、监测患者凝血功能，调整INR值，请心外科会诊协助诊疗。
入院后患者生命体征稳定，无明显主观不适，因胎死宫内患者及家属情绪低落，经心理疏导后缓解。患者为中孕死胎、前置胎盘状态，可考虑依沙吖啶引产，但是存在引产过程中严重出血、加重心脏负担的风险，但是如果选择剖宫取胎可能会对患者未来生育产生不良影响，因此经与患者及家属反复沟通后建议采用依沙吖啶引产，并且做好引产过程中出血的应急预案。复查凝血功能示INR1.59，遵心外科会诊意见停用华法林，予500ml新鲜冰冻血浆输注后行依沙吖啶羊膜腔穿刺术，并予米非司酮50mg Bid口服，再予克赛4000AxaIU Q12h皮下注射调整凝血功能。
次日晚18:30患者宫缩逐渐增强，间隔3-4分钟，持续约15s，4小时后患者自觉痛感加重，宫缩持续时间延长至20-30s，阴道见少许褐色液体流出，因患者存在出血高风险，故建立静脉通道，合血备用、观察患者病情变化及产程进展。凌晨4:00患者阴道流血约650ml，立即予静脉输液治疗，急查血常规及DIC，同时紧急行双侧子宫动脉介入栓塞术，手术顺利，手术过程中患者生命体征稳定，术后出血停止，急查血常规结果示：血红蛋白105g/L，DIC未见明显异常。
患者于介入栓塞术后8小时50分后经阴道顺利娩出壹死胎。持续心电监护及氧饱和度均正常，检查死胎为男胎，体重750g，身长35cm，外观无异常。整个过程估计失血300ml。引产后安返病房。予以抗生素预防感染、缩宫素促进宫缩，产后第一天查血常规及凝血示血红蛋白：83g/L，INR：1.41，其余指标正常，再予以蔗糖铁静脉滴注纠正贫血，继续使用克赛4000IU Q12h皮下注射及华法林3.125mgQd口服抗凝治疗，产后第五天复查凝血功能示INR 1.64，遂停用克赛，继续原剂量口服华法林治疗。引产后第6天顺利出院。出院后12天电话随访：血红蛋白105g/L，INR：1.24，嘱患者心外科就诊调整抗凝方案。
1、宫内死胎
2、G1P0+1 25+6周宫内孕头位已依沙吖啶引产壹死胎
3、妊娠合并先天性心脏病（主动脉瓣机械瓣置换术后，窦性心动过速，心功能I级）
4、妊娠合并8号染色体三体嵌合
5、妊娠合并双肾积水
6、妊娠合并双侧输尿管上段扩张
7、胎盘前置状态
8、胎盘血窦
9、脐带绕颈壹周
10、双侧子宫动脉栓塞术后
11、产褥期中度贫血
1、妊娠合并心脏病的孕期管理
根据我国2016年妊娠合并心脏病的诊治专家共识，将妊娠合并心脏病孕妇的妊娠风险分为五级并根据分级对孕妇进行个体化管理。
同时，目前临床上，孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会(NYHA)的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级：
本例患者系先天性心脏病主动脉瓣机械瓣换瓣术后，无主动脉瓣狭窄、肺动脉高压及左心功能不全等，自述日常活动不受限，分属妊娠风险IV级，心功能I级。
根据患者妊娠风险分级及心功能评级，该患者出现不良结局的风险增加，因此应选择综合实力强的三甲医院建卡检查，并且应该增加产检频率及内容，除常规的产科项目外，还应注重心功能的动态评估。对于妊娠合并心脏病的孕妇，应定期复查血常规、心肌酶学、BNP（或pro-BNP）、心电图或动态心电图、心脏超声、血气分析、电解质、凝血功能等，产科医师应与心脏专科医师共同管理患者。当患者出现病情严重时要在充分告知风险的前提下严密监测心功能，为医源性早产做好准备；不宜继续妊娠者则应及时终止妊娠。该患者孕期复查心电图、心脏超声及血电解质未见明显异常，心功能评级稳定为I级，综合评估医疗条件、患者情况及妊娠意愿，暂无需因心脏原因终止妊娠。
根据我国专家共识，如果该患者孕期顺利可以妊娠至32-34周终止妊娠。遗憾的是该患者孕中期发生胎死宫内，因此入院后需要重点考虑引产方式，中孕期终止妊娠的方法需根据心脏病严重程度和心功能而定，对于重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全。该患者无上述情况，无需因心脏问题剖宫取胎，可选择经阴道分娩，引产过程中建议持续心电监护、严密监测患者病情变化，有条件者可以使用分娩镇痛，尽量缩短第二产程，可考虑毁胎。该患者的特殊之处是胎盘前置状态、并且长期使用华法林抗凝治疗，这两项因素均可能增加出血的风险，因此引产过程中准备应急预案尤为重要。
2、妊娠合并心脏病患者抗凝治疗
心脏机械瓣换瓣患者术后需要长期抗凝治疗，通常选择华法林，应该将INR调整至1.5-2.0。由于华法林对于胚胎及胎儿致畸可能性及不良影响，并且华法林致畸作用与剂量相关，因此建议此类女性患者合理规划妊娠，孕12周内应将华法林剂量减少或停用华法林，改用低分子肝素抗凝；该患者早孕期即依据专家共识及心外科意见更改抗凝方案为低分子肝素皮下注射，孕中期更改为华法林2.5mg及3.125mg qod交替口服，整个孕期患者依从性较好，抗凝方案合理，孕期监测INR波动于1.17-2.09。
当孕期行羊水穿刺等有创操作前均应停用华法林，改用低分子肝素，并调整INR至正常范围，术后无活动性出血可恢复华法林抗凝，并在INR达标前覆盖低分子肝素，动态监测患者凝血功能及有无活动性出血，必要时可选用鱼精蛋白拮抗低分子肝素，维生素K1拮抗华法林，该患者孕中期行羊膜腔穿刺前即收住院，按照上述原则调整INR，顺利施行羊膜腔穿刺。
使用抗凝治疗的孕妇围分娩期应该注意抗凝药物的更替及凝血功能的监测，2016年专家共识推荐孕期口服华法林抗凝患者，分娩前3-5天应停用口服药，改用低分子肝素或普通肝素，低分子肝素产前12-24小时停药，普通肝素分娩前停药4-6小时以上。分娩后若子宫收缩好，阴道流血不多，可恢复华法林抗凝，并在INR达标前覆盖低分子肝素。
3、中孕期胎盘前置状态患者的引产
患者孕25+6周时发生胎死宫内，需行引产，通常有药物引产和手术引产2大类。
药物引产分为以下两种方案：
1、单独使用前列腺素制剂：米索前列醇、卡前列甲酯。
2、米非司酮配伍前列腺素制剂：米非司酮配伍米索前列醇。2017年FIGO和2018年WHO相关指南和更新推荐均认为米索前列醇与米非司酮联合用药比单独使用米索前列醇的排胎时间更短。
国内外对于妊娠24周以上稽留流产或者死胎实施药物引产的临床证据有限，建议采用手术引产。胎盘前置状态或者瘢痕子宫患者，需谨慎选用药物引产。
手术引产分为以下几种方案：
1、依沙吖啶羊膜腔内注射引产（14-27周，尤其20周以上）
2、钳刮术（10-14周）
3、水囊引产术（适用于肝肾功受损及其余引产方法失败患者）
4、经腹剖宫取胎术：不应作为中期妊娠稽留流产引产的常规方法，仅在某些特殊情况下采用，如胎盘植入、先兆子宫破裂等，术前需要多学科团队综合评估，经充分讨论权衡利弊后选用。
本例患者孕25+6周，无肝肾功能受损、胎盘植入、先兆子宫破裂等，仅从中孕期引产措施方面来看，应优选依沙吖啶羊膜腔内注射引产。但患者超声提示完全性胎盘前置状态，引产存在一定风险，需再次对患者情况进行综合评估后慎重选择引产方案。
近年来胎盘前置状态患者中孕期引产方式有了新进展，这类患者引产措施主要分为以下几种：
1、米非司酮配伍米索前列醇: 对于＜16周的胎盘前置状态患者引产成功率最高
2、米非司酮配伍依沙吖啶: 安全性较高。
3、剖宫取胎术:不常规选用，但合并子宫破裂高风险、穿透性胎盘植入、胎盘达宫颈管内孕妇，或有其他阴道分娩禁忌证的胎盘前置状态中孕期孕妇，仍然需直接选择剖宫取胎术终止妊娠。
对于前置胎盘状态的中孕患者采取引产前施行子宫动脉栓塞术可以有效减少引产时出血。有研究认为对完全性胎盘前置状态、影像学检查提示伴有胎盘植入征象等大出血高风险的胎盘前置状态中孕期孕妇进行引产时，预防性使用子宫动脉栓塞可以提高产后出血急救成功率。也有学者认为孕中晚期完全性前置胎盘若行引产，子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶引产的具体优势包括：
1）产前子宫动脉栓塞术可使胎盘局部血流减少甚至短时间内血流终止，从而有效控制产前出血；
2）减少可能发生的产后出血或因此导致的剖宫取胎或子宫切除；
3）对患者创伤较小，避免了剖宫取胎术对以后妊娠及分娩的影响；
4）子宫动脉栓塞术2周后，栓塞剂逐渐被吸收，血管再通，对引产后的子宫功能无明显影响。
该患者因系完全性前置胎盘状态，但超声未提示穿透性胎盘植入可能，无子宫破裂高风险因素，无阴道分娩禁忌症，考虑患者未来的生育需求、医院医疗水平等综合情况，可在依沙吖啶羊膜腔内注射引产基础上加用子宫动脉栓塞术降低产时及产后出血风险，最终患者引产方式选用依沙吖啶羊膜腔内注射+米非司酮口服，引产过程中出血增多随后行紧急子宫动脉栓塞术。
当然对于这例患者，或许预防性子宫动脉栓塞会有更好的结果，因为紧急子宫动脉栓塞术与预防性子宫动脉栓塞术有以下不足：
①子宫动脉栓塞术操作需要一定时间，且进行UAE过程中出血可能加重。若患者出血过多，则需立即进行外科手术，可能错过子宫动脉栓塞术的最佳时机；
②若引产后因大出血再行紧急子宫动脉栓塞术，因使用子宫收缩剂，可能造成血管收缩，加大操作难度。
③紧急情况下，需要介入科医师具有更高心理素质和承受能力。
因此对于中晚孕期胎盘前置状态引产孕妇，特别是孕周＞16周孕妇，在无子宫破裂高风险、穿透性胎盘植入、胎盘达宫颈管内等情况，且无阴道分娩禁忌症情况下，有条件者可优先选用预防性子宫动脉栓塞术+依沙吖啶羊膜腔内注射+米非司酮口服的方式进行引产。
【参考文献】
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3、2018 年 WHO 药物流产管理指南
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