患者，冯某，30岁，因“经期延长伴痛经渐进性加重2年，发现盆腔包块1年”于2021年10月21号入住武汉协和医院妇科。

现病史：患者LMP2021年10月10日，既往月经规律，11岁月经初潮，3-5/28-30天，量中，无痛经。近2年出现经期延长，表现为经后阴道少量出血3-4天，总经期持续7-8天干净，周期及经量无明显改变。伴痛经，呈渐进性加重，经期第一天程度最重，向腰骶部及大腿呈放射性牵扯痛，需口服止疼药，影响生活工作，VAS评分5-6分。发现右附件囊肿1年，最开始包块大小约4.1cm*3.2cm*3.6cm，口服中药观察包块逐渐增大，2021年10月21日复查包块大小约5.2cm*5.7cm*7.1cm。门诊遂以“盆腔包块性质待查：巧克力囊肿？”收治。起病以来，患者精神，饮食、睡眠正常，二便如常，体重体力无明显下降。

既往史：既往体健，否认手术外伤史，否认肝炎、心脏病、糖尿病等疾病史，否认食物药物过敏史，无输血史。

月经婚育史：月经初潮11岁，7-8/28-30天，量中，痛经中度，需口服止疼药。已婚，G0P0，有生育要求，但未避孕未孕8个月。

家族史：父母体健，否认家族遗传疾病史。

专科查体：外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：充血，中度糜烂，右侧骶韧带稍增粗，后穹窿未及明显触痛结节；子宫：前位，常大，活动度可，无压痛。

附件：右侧附件区可及囊性包块，鹅蛋大小，位于子宫后方，轻压痛，边界尚清楚，三合诊与子宫后壁有粘连，活动度欠佳。

辅助检查：

2021月10月12日，性激素检查（月经第3天）：LH 5.42mmol/l，FSH 4.22mmol/l，E₂ 21.1ng/ml，P 0.24ng/ml，AMH 3ng/ml。男方精液常规检查基本正常。

2021年10月21日，经阴道妇科超声探查（经后3天）：子宫体切面大小为长：6.2cm，宽：5.5cm，前后径：5.3cm，形态正常，肌壁光点分布尚均匀。右卵巢内见5.2cm*5.7cm*7.1cm囊性灶，其间可见细密集光点分布。左附件区未见明显异常回声。内膜回声不均，宫腔中上段见1.0cm*0.9cm*0.6cm高回声。CDFI：盆腔未见异常血流信号。

影像学结论：1.右附件囊肿性质待查：巧克力囊肿？2.子宫内膜高回声性质待查：内膜息肉？

2021年10月22日，CA125 72U/ml。

初步诊断：

1.附件囊肿性质待查：子宫内膜异位囊肿？

2.宫腔高回声性质待查：子宫内膜息肉？

3.继发性痛经。

诊断依据：

1.病史：经期延长伴渐进性加重痛经。

2.查体：右侧附件区可及囊性包块，鹅蛋大小，位于子宫后方，轻压痛，边界尚清楚，三合诊与子宫后壁有粘连，活动度欠佳。

3.辅助检查：B超提示：右卵巢内见5.2cm*5.7cm*7.1cm囊性灶，其间可见细密光点分布。左附件区未见明显异常回声。内膜回声不均，宫腔中上段见1.0cm*0.9cm*0.6cm高回声。CA125 72U/ml。

诊疗思路：患者已婚，渐进性加重痛经伴经期延长，根据病史、查体及辅助检查提示存在卵巢型子宫内膜异位症和子宫内膜息肉可能，腹膜型及深部内异症待排。因包块＞4cm，合并痛经及生育要求，试孕效果不佳，内膜息肉较大且有临床症状，宫腹腔镜手术探查指征明确。去除盆腔、宫腔病灶，同时明确内异症分期分型，进行生育指数评分。

治疗方案：拟行宫腹腔镜联合检查术，后续辅助药物治疗。

术中所见：

宫腔镜检查：子宫内膜增厚，中下段后壁息肉呈多发性生长，外观呈水滴状及舌状，形态规则，表面光滑，未见明显异常增生血管。双侧输卵管开口可见。

腹腔镜检查：子宫外观大小正常，形态正常。右卵巢囊性增大，约5cm*6cm*7cm，与盆壁及骶韧带部分粘连，双侧输卵管外观未见明显异常。双侧骶韧带表面见散在数个粟粒状紫蓝色结节病灶，邻近腹膜表面可及2-3处火焰状炎性充血及白色疤痕挛缩改变。

手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术+盆腔粘连松解术+宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。

术后病理：

1.（右侧卵巢囊肿）子宫内膜异位囊肿。

2.子宫内膜息肉。

术后诊断：

1.卵巢子宫内膜异位囊肿（IIB型）。

2.多发性子宫内膜息肉。

3.腹膜型子宫内膜异位症。

4.慢性女性盆腔炎。

5.继发性痛经。

术后长期管理：

患者诊断明确，痛经（VAS评分5-6分）+有生育要求【rAFS评分（15分）及EFI评分（9分）】，术后不适宜用抑制卵巢功能的药物，为控制患者术后痛经症状及疾病复发，遂鼓励患者积极试孕半年+药物（达芙通，10mg，bid，月经第5-25天口服）。患者术后工具避孕2月，药物治疗2个月后VAS评分降至2分，痛经临床症状明显改善。第3月开始监测排卵试孕，于2022年5月（术后第6个月）患者自然妊娠，且已于2023年2月于我院产科剖宫产一足月活婴（羊水过少），孕期无妊娠期高血压、糖尿病等并发症发生，产时无特殊，产后母乳喂养暂停达芙通口服。

子宫内膜异位症的治疗策略

众所周知，子宫内膜异位症治疗原则是应坚持长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。同时在保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发。2021中国指南也指出，改善和促进生育是子宫内膜异位症长期管理的目标之一。因此，对于本例中痛经+生育要求＋巧囊的病人如何进行合理规范的管理是临床中往往会面临的问题。归总起来，个人体会是在遵循指南原则下，根据患者诉求，制定个体化诊疗方案。诊治过程中要重视如下几点：

1.手术是合并不孕内异症治疗的金标准，但影响生育力，需权衡利弊。强调内异症的盆腔手术，特别是卵巢异位囊肿的病例，会由于卵巢储备丢失、粘附形成(瘢痕)和缺血性损伤而引起医源性损伤，反复手术会进一步损害卵巢储备。因此需要权衡症状缓解和恢复正常解剖结构与卵巢储备永久性损害的可能性，手术原则：术中卵巢保护越精细越好。仔细、精确剥离病灶层次，尽可能保留和保存正常的卵巢组织。切口应尽可能远离卵巢门，避免过密、过紧的缝合造成卵巢血供的减少。同时注意电凝强度、深度、宽度、时间，尽可能缝合止血。

2.伴生育需求内异症患者的理想治疗药物应具备的条件：优先缓解症状而不抑制排卵，不干扰受精卵正常着床，能增强自然受孕能力者更佳。同时治疗疼痛，改善生活质量。有生育计划的患者，且术中病灶切除彻底，建议患者积极试孕，术后6-12个月是妊娠的最佳时期。地屈孕酮治疗期间不影响双相模式、其治疗剂量不影响HPO轴，不干扰正常排卵，对有生育要求患者的疼痛治疗方面具有独特的优势。并且长期服用地屈孕酮对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松。有痛经者，试孕期间可口服地屈孕酮。疑有黄体功能不足者可在月经后半期使用黄体酮或地屈孕酮补充治疗。地屈孕酮多重机制治疗子宫内膜异位症，是育龄期女性内异症长期管理的优选药物之一。