患者女，44岁，G8P2，宫颈鳞癌Ib1术后9年，术后每日口服戊酸雌二醇1mg6年，现停用近3年。患者2014年5月因宫颈鳞癌行手术治疗，术中行右侧结肠旁沟右卵巢悬吊。术后次日即感潮热、盗汗、失眠，服用补佳乐治疗，血管舒缩症状好转。2020.7.8我院复诊，除阴道瘙痒外无其它不适。FSH20.83IU/L，LH11.36mIU/L，AMH0.07ng/ml。全自动阴道分泌物联合检测：阴道微生态失衡。增加普罗雌烯阴道胶丸治疗GSM。此后患者自行停药，现骨痛、睡眠差、阴道干涩、易疲劳等不适。
既往史无特殊。
专科检查：外阴：部分萎缩；
阴道：残端软；
宫颈、宫体、附件：缺；
盆腔：未及包块；
分泌物：淡黄，少。
其余体格检查未见特殊。
辅助检查：2023.4.20：FSH57.33IU/L，LH15.73mIU/L，AMH0.03ng/ml。
双能X线骨密度测定：骨量减少。
腹部CT平扫+增强：
1. 子宫缺如，符合术后改变；
2. 右侧髂窝悬吊卵巢伴囊肿；
3. 盆腔少许积液；
4. 腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结；
5. 右侧腹股沟区良性中空淋巴结。
全自动阴道分泌物联合检测：杆菌：少许；过氧化氢：+。其余辅助检查未见特殊。
治疗：给予钙片维生素D及戊酸雌二醇片（补佳乐）1mg连续口服治疗。
用药半月后回访，患者更年期骨痛、睡眠差、阴道干涩症状好转。
宫颈癌常见的病理分型为鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。鳞癌占宫颈癌80%-85%，腺癌占宫颈癌15%～20%，鳞腺癌占宫颈癌的3%～5%。
鳞癌治疗后的激素替代治疗（HRT）：
目前研究提示HRT不增加子宫颈鳞癌的发生风险，同时可改善子宫颈鳞癌患者手术、放化疗后的生活质量，不增加复发及死亡率。对于切除子宫的患者，建议单雌激素治疗；对于保留子宫的患者，建议雌孕激素连续联合治疗。
腺癌及鳞腺癌的HRT：
建议参考子宫内膜癌。现有证据表明，HRT不增加子宫内膜癌患者术后复发，对于有需要的I、II期子宫内膜癌患者，可考虑雌孕激素连续联合或替勃龙治疗。
宫颈癌的治疗（手术及放疗化疗）常可引起人工绝经，其较自然绝经患者的绝经症状如潮热、出汗及性欲下降等来得更早、更严重。有研究报道，特别是在45岁之前进行双侧卵巢切除术的患者，情绪、认知、神经系统疾病、心血管疾病和骨健康的风险增加[1]。
2020年全球女性宫颈癌新发病例604127例，死亡病例341831例，分别占女性癌症发病和死亡总数的6.5%和7.7%，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，且近年来宫颈癌的发病更呈年轻化趋势。由于筛查的普及，更多的子宫颈癌可以早期诊断，很多患者可以长期生存。
早期宫颈癌术中虽然可保留卵巢，但术后放化疗仍会对卵巢功能造成不可逆的损害，更年期症状的出现、慢性代谢性疾病的发生将严重影响患者的身心健康，也将影响肿瘤治疗后的生活质量和长期生存。因此，子宫颈癌患者可否行HRT就更加值得重视。
有一些研究提示HRT不增加宫颈癌幸存者复发，但是这些研究并没有引起临床医生特别是妇科肿瘤医生的重视。《2023 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》治疗后管理中提到宫颈癌治疗后会导致泌尿生殖系统症状、性功能障碍、围绝经期综合征，但是没有给出有效的具体指导。《FIGO 2021妇癌报告》中建议：50岁以下切除卵巢的女性可考虑接受激素替代治疗。《子宫颈腺癌手术卵巢保留指征的专家指导意见（2023年版）》中对于年轻的患者，建议保留卵巢功能以推迟围绝经期综合征的发生；对于子宫颈腺癌患者，保留卵巢仅限于不存在高、中危因素，术后不需要补充放疗的患者，故保留之卵巢不需要移位。若术前、术中未发现，术后才发现患者存在高、中危因素，而术中保留了卵巢，若将卵巢保留在盆腔，术后补充盆腔外照射放疗即可同时照射位于盆腔放射野内的卵巢，避免需要再次手术切除移位的卵巢。但对于无法保留卵巢功能的患者未做相关指导。
《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》中介绍了MHT与宫颈癌风险没有关系［2］，《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》进一步明确HRT与宫颈鳞癌术后的关系：HRT可改善子宫颈鳞癌患者手术或放化疗后的生命质量，不增加复发风险及死亡率［3-4］。现有证据表明，宫颈鳞癌患者术后HRT不增加复发，且可以明显改善人工绝经导致的更年期症状及减少、减缓慢性代谢性疾病的发生，使宫颈癌治疗后的患者更有生活质量的活着。
此患者宫颈鳞癌Ib1术后，虽然保留了一侧移位的卵巢，但卵巢功能仍能受到影响，出现更年期症状，服用雌激素后更年期症状好转。既往激素补充治疗有效，且无其它不良反应包括宫颈癌复发。现停药近3年，更年期症状明显，建议重新启用HRT治疗。HRT中孕激素的作用是拮抗雌激素所导致的子宫内膜增长，患者已行全子宫切除，无需保护子宫内膜。且孕激素与某些疾病相关，不用孕激素可以减少孕激素相关疾病的发生，所以建议无子宫的患者单用雌激素替代治疗。患者骨密度检查提示骨量减少，伴骨痛，同时建议患者额外补充钙和维生素D。激素治疗遵循长期使用长期获益的原则，目前尚未有任何指南、共识对激素治疗使用期限的限制，故只要每年相关体检符合、患者有意愿就可以长期应用。
临床上缺乏对宫颈癌及其它导致人工绝经的肿瘤患者的关注，对于适合HRT的患者，临床医生应尽可能与患者沟通，使她们有正确的认识，除了“治已病”，同时兼顾“治未病”。
参考文献 [1] Maria Rodriguez D . Surgical Menopause[J]. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,. 2015 Sep;44(3):531-42 [2] Jaakkola S，Pukkala E，K Lyytinen H，et al．Postmenopausal estradiol－progestagen therapy and risk for uterine cervical cancer ［J］． Int J Cancer，2012，131: E537-E543． [3] Vargiu V, Amar ID, Rosati A, et al. Hormone replacement therapy and cervical cancer: a systematic review of the literature[J]. Climacteric, 2021, 24(2): 120-127. DOI: 10.1080/13697137.2020.1826426. [4] Lete I, Fiol G, Nieto L, et al. The use of menopausal hormone therapy in women survivors of gynecological cancer: safety report based on systematic reviews and meta-analysis[J]. Eur J Gynaecol Oncol, 2021, 42(5): 1058-1067. DOI: 10.31083/j.ejgo4205155.