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除死胎外:妊娠期肝内胆汁淤积的严重程度与不良结局的关系
2023-01-06
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背景:


妊娠期肝内胆汁淤积症(IHCP)是妊娠中、晚期特有的并发症,主要症状为皮肤瘙痒,常见于手掌脚掌,夜间加重,伴血清总胆汁酸TBA升高但无原发皮肤病变。除母体的瘙痒症状外,胆汁酸升高对胎儿也有严重影响,可导致死胎、自发性早产、医源性早产、羊水胎粪污染和呼吸窘迫综合征。大多数地区的IHCP发病率相对较低,约0.3-0.5%,世界某些地区的IHCP发病率可高达15%。IHCP的危险因素包括IHCP既往史、高龄产妇、慢性丙型肝炎、多胎妊娠、西班牙裔和潜在的肝胆病变非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎和肝炎。IHCP是妊娠期最常见的肝胆并发症,但其病因和病理生理机制尚不清楚。


IHCP与不良妊娠结局相关,包括胎儿突发性心律失常等,可导致死产。TBA水平是疾病严重程度的一个标志。如血清TBA浓度升高>10 mmol/L,则诊断为IHCP,根据TBA水平对其严重程度进行分类。TBA升高发生在瘙痒症状出现的前几周,因此即使TBA正常,也要对患者进行密切随访。研究表明母体胆汁酸很容易通过胎盘屏障,积聚在胎儿循环系统和羊水中,对胎儿有潜在影响,有时甚至会造成胎死宫内。


最近的一项系统综述表明,IHCP与死胎、自发性早产、医源性早产、羊水粪染和新生儿重症监护室NICU住院率增加有关。其他研究已报道,IHCP的严重程度与死胎率呈正相关。但关于IHCP严重程度与其他不良妊娠结局关系的研究有限。



研究目的


旨在确定IHCP的严重程度与除死胎外的不良产科结局的关系。



材料与方法


本研究为回顾性队列研究,纳入2005年至2019年纽约皇后区埃尔姆赫斯特医院中心接受产前护理并正常分娩单活胎的IHCP患者,排除18岁以下、多胎妊娠或合并胎儿畸形的患者。IHCP严重程度由总胆汁酸峰值(mmol/L)定义:轻度(10-19),低中度(20-39),高中度(40-99),重度(>100)研究了自发性早产率、胎儿生长受限、未足月胎膜早破、医源性早产、羊水粪染、因不可靠胎心监护剖宫产、脐动脉pH值、NICU住院率和新生儿出生体重等结局。根据结果分布和样本量,采用卡方检验、Fisher精确检验、student t检验和ManneWhitney U检验进行单变量分析。多变量回归试验用于确定IHCP严重程度与新生儿不良结局之间的关系。根据既往文献确定的基线人口统计学差异和临床混杂因素调整多因素分析。所有分析中轻度IHCP作为基础对照。P值<0.05和95%置信区间CI不包含1.00,差异有统计学意义。



研究结果

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表1:产妇基线人口学和基线特征


研究纳入1202例IHCP,其中轻度306例25.5%,低中度449例37.4%,高中度327例27.2%,重度120例10.0%。西班牙裔人群更容易发生IHCP,诊断时的程度也更重。IHCP病情加重与诊断时孕周更小、分娩孕周更小以及熊去氧胆酸片治疗更频繁有关。各组均与妊娠期高血压疾病妊娠期高血压、慢性高血压、子痫前期和慢性高血压合并子痫前期显著相关,但其相关性不随着IHCP的严重程度增加。IHCP病情加重与年龄、产次、剖宫产史、早产史、妊娠前糖尿病、妊娠期糖尿病或分娩方式无关。


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表2:IHCP严重程度和新生儿不良结局的单因素分析


IHCP严重程度的增加与自发性早产轻度3.92%,低中度5.35%,高中度10.70%,重度19.17%;P<0.01和医源性早产轻度10.13%,低中度14.25%,高中度24.77%,重度38.33%;P<0.01的发生率增加有关。


IHCP严重程度的增加与羊水粪染率的增加有关轻度7.19%,低中度8.69%,高中度16.21%,重度22.50%;P<0.01


IHCP严重程度的增加与NICU住院率增加轻度32.27%,低中度36.55%,高中度45.60%,重度49.57%;P<0.01和平均出生体重降低轻度3077g,低中度2994g,高中度2963g,重度2745g;P<0.01有关。


脐动脉pH值、PPROM、NRFHT剖宫产或疑似FGR的差异无统计学差异。


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图:根据IHCP严重程度比较不良结局的多变量logistic回归


调整统计学意义的基线差异和混杂因素后种族、妊娠高血压疾病、诊断时孕周、分娩时孕周、熊去氧胆酸治疗和分娩方式)。


中高度和重度IHCP与自发性早产低中度, aOR为1.60;95%CI,0.76-3.38;高中度,aOR为3.49;95%CI为1.69-7.22;重度,aOR为6.58;95%CI为2.97-14.55和医源性早产低中度,aOR为1.54;95%CI为0.95-2.52;高中度,aOR为3.11;95%CI为1.91-5.06;重度,aOR为4.94;95%CI为2.81-8.71风险增加有关。


高中度和重度IHCP也与羊水粪染相关低中度,aOR为1.33;95%CI为0.75-2.36;高中度,aOR为2.63;95%CI为1.48-4.65;重度,aOR 为3.91;95%CI为1.98-7.69。调整混杂因素后,NICU住院率和新生儿出生体重均无统计学意义。



结论


IHCP的严重程度与自发性早产、医源性早产和羊水粪染风险增加有关,与其他不良结局之间没有显著相关性。IHCP所致的自发性早产和胎粪染色羊水的病因有待进一步研究。



优点和局限


优点:


本研究中的IHCP大型队列均在同一机构接受所有产前护理和后续分娩,研究了IHCP严重程度与除死胎外的不良结局之间的关系,此类研究很少,且既往研究队列的样本量较少,重度IHCP病例更少。


局限:


1、 研究期间,倍他米松的给药模式、IHCP分娩时机和产前检查的管理发生了变化。虽然这些变化不影响观察结果,但本研究无法确定倍他米松对不良结局的影响。


2、 胆汁酸标本采集未在空腹状态下进行,餐后胆汁酸升高可能导致IHCP的过度诊断。


3、 本研究在确定IHCP医源性分娩的指征方面作用有限。在本研究中,医源性早产的常见病因(多胎妊娠和异常妊娠要么已被排除,要么在各组间没有差异如FGR


参考文献

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翻译:陆竹

单位:东南大学附属中大医院

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