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产时发热严重程度和新生儿结局的研究
2022-11-29
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美国每年有近400万例分娩,其中1/15的产妇在分娩期间发热,对于发热的定义是产妇的体温≥38℃。产时发热可由非感染性事件引起,如硬膜外镇痛、前列腺素的使用、脱水、甲状腺机能亢进、环境过热等,也可由感染引起,如临床绒毛膜炎或羊膜腔内感染等。无论病因是什么,产妇产时发热都与新生儿发病率的增加有关,包括低Apgar评分、呼吸窘迫、新生儿败血症、胎粪吸入、新生儿脑病、新生儿癫痫和新生儿重症监护室(NICU)入院率等。产时发热还与产妇发病率增加有关,如出血,难产,阴道助产和剖宫产等。既往的研究探讨了分娩时发热的严重程度是否与新生儿和产妇发病率相关,结果不一。达到产时发热峰值至分娩的持续时间,对新生儿结局的影响尚不清楚。


为了研究产时发热的严重程度、达到发热峰值与分娩间的持续时间与新生儿及产妇发病率之间的关系,本研究对一项前瞻性队列研究进行二次分析。该队列纳入2010年-2015年在某三级中心住院的引产失败或自发分娩过程中出现产时发热的单胎孕妇 (≥38℃),共8132例。根据分娩时发热的峰值(Tmax)将患者分为3组:未发热组(<38℃)、低热组 (38℃-39℃)和高热组(≥39℃)。是否使用对乙酰氨基酚治疗产时发热,由主管医生酌情决定。当临床诊断为绒毛膜羊膜炎时,使用予氨苄西林和庆大霉素进行治疗。该研究的主要结局为新生儿复合发病率(脐动脉pH<7.1、机械通气、呼吸窘迫、胎粪吸入伴肺动脉高压、低血糖、新生儿重症监护室入院率,5分钟Apgar 评分<7)。次要结局是新生儿神经系统并发症发病率(新生儿缺氧缺血性脑病、亚低温治疗和癫痫发作)和产妇并发症(产后出血、子宫内膜炎和母体红细胞输血)。

采用多元logistic回归分析比较三组间的产妇及新生儿结局,Cox比例风险回归模型计算产时发热峰值到分娩的持续时间。


结果显示如下:


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表1:基线人口学特征统计。队列的8132例患者中,278例(3.4%)有低热,74例(0.9%)有高热;65%是黑人,7%是拉丁裔。分娩时发热的患者更多是年轻的和/或未产妇,接受硬膜外麻醉、前列腺素、或机械方法促宫颈成熟的产妇,还有产程延长(产程持续时间≥第90百分位)和破膜时间延长(>18小时)的产妇。分娩时发热的患者也更容易出现使用催产素、助产分娩或剖宫产等情况,并被诊断为绒毛膜羊膜炎。在低热和高热的患者中,42%的患者使用对乙酰氨基酚治疗,67%和56%的患者分别使用氨苄西林或庆大霉素治疗。


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表2:三组间的新生儿结局比较。在整个队列中,491例(6.0%)患者出现新生儿复合并发症,44例(0.6%)出现新生儿神经系统并发症,523例(6.4%)出现产妇并发症。随着发热严重程度的升高,新生儿复合发病率和神经疾病发病率增加(新生儿复合发病率:未发热组5.4%,低热组18.0%,高热组29.7%;P<0.01; 新生儿神经系统疾病发病率:未发热组0.5%,低热组1.8%,高热组4.1%;P<0.01)。除胎粪吸入伴肺动脉高压外,各种新生儿并发症的比例随着发热严重程度的升高而显著升高。新生儿各种神经系统疾病发病的比例也随着发热严重程度的升高而升高。


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表3:三组间阴道分娩患者的新生儿结局比较。在阴道分娩的亚组中也发现了类似的结果,随着发热严重程度的升高,新生儿复合发病率和神经系统疾病发病率增加 (新生儿复合发病率:未发热组3.6%,低热组13.7%,高热组27.7%;P<0.01;神经系统疾病发病率:未发热组0.21%,低热组1.2%,高热组4.3%;P<0.01)。


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表4:三组间新生儿结局的比较。与未发热组相比,低热组和高热组患者新生儿复合发病率的发生几率增加(调整比值比[aOR],3.16;95%可信区间[CI],2.26-4.42;aOR,6.24;95%CI,3.70-10.55)。与低热组相比,高热组与新生儿复合发病的几率增加相关(aOR, 1.93;95%CI,1.07-3.48)。尽管与不发热相比,发热会增加新生儿神经系统疾病的发病率,但与低热相比,高热与新生儿神经系统疾病发病率之间无相关性(aOR, 2.27;95%CI,0.53-9.81)。 

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图:新生儿发病率的Cox比例风险回归分析。对分娩时服用对乙酰氨基酚的患者进行敏感性分析,结果显示随着发热严重程度的增加,新生儿复合发病率和新生儿复合神经系统疾病发病率增加(趋势性检验P值<0.001和0.02)。使用Cox比例风险回归计算从到达Tmax到分娩的持续时间,结果发现与低热相比,高热仍然与新生儿复合发病率显著相关(调整后风险比[aHR],2.05 [95% CI,1.23-3.43])。然而, 与低热相比,高热与新生儿神经系统疾病发病率之间没有相关性(aHR, 3.05 [95% CI,0.7-13.3])。


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表5:三组间的产妇结局比较。产妇的发病率随发热程度的增加而增加(未发热组5.9%,低热组19.1%,高热组20.3%;P<0.01)。各种母体并发症的比例随着发热严重程度的升高而显著增加。


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表6:各组间产妇结局比值比的比较。有发热症状的产妇发病率增加(未发热组vs低热组:aOR,2.96 [95% CI,1.13-4.11];未发热组vs高热组:aOR,3.16 [95% CI,1.75-5.73])。然而,低热组和高热组的产妇并发症发生率相似(aOR,1.10 [95% CI,0.58-2.11])。


本研究发现新生儿复合发病率与产时发热的严重程度存在潜在的剂量依赖关系。这种相关性与达到产时发热峰值至分娩的持续时间长短无关。调整混杂因素后,新生儿复合神经疾病发病率或产妇发病率与发热严重程度之间没有相关性。提示就分娩时机或分娩方式而言,产时发热的临床管理不应受产时发热峰值到分娩之间的持续时间的影响。


优势:

1、前瞻性收集数据,通过Cox比例风险回归模型计算从达到Tmax到分娩之间的持续时间。


2、调整了分娩时间延长和破膜时间延长这两个因素,研究产时发热与新生儿及产妇发病率之间的关系时,这两个因素是重要的混淆因素。


局限:

1、缺乏患者发热持续时间的数据。


2、没有收集关于B族链球菌预防措施和经培养证实的新生儿败血症或产妇败血症的发病率的数据。


参考文献:

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