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胎儿生长受限脐动脉舒张末期血流间断性与持续性缺失的临床意义
2022-08-16
作者:妇产科网
标签:
胎儿疾病
  
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胎儿生长受限(FGR)是导致新生儿患病和死亡的重要原因,还可能带来远期的不良结局。其诊断标准间差异很大,且缺乏有效的疾病预防和管理方案。因此对FGR进行早期诊断、胎儿监测和适时终止妊娠,尤为重要。脐动脉多普勒(UAD)测速测量胎盘内血流阻力,在第14孕周后胎盘血管阻力下降,舒张末期血流增加明显。然而,多种情况都可能损害胎盘的血管系统,导致脐动脉舒张末期血流速度减少、缺失、或倒置。FGR的UAD结果异常,与围产儿死亡和新生儿发病率风险增加相关。诊断FGR后,使用UAD监测进行孕期管理和指导分娩时机,可以显著降低围产期死亡率和不良产科结局的风险。

一项既往研究表明,与持续性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失(pAEDV)相比,间断性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失(iAEDV)确诊UAD异常时的孕周更晚,分娩时的孕周更大,胎儿出生体重更重。然而,iAEDV与pAEDV的自然史及临床意义尚不清楚。

为比较FGR伴有iAEDV和pAEDV间的UAD测速变化和新生儿结局,华盛顿大学医学中心对2017年1月至2020年12月间确诊的FGR同时UAD证实的AEDV患者进行回顾性队列研究。纳入标准为研究期间依据Hadlock胎儿生长曲线,超声估算胎儿体重(EFW)<同孕龄胎儿体重第10百分位数,经产科评估孕周≥23周的单胎妊娠,UAD检查后确诊为AEDV。如果有重大胎儿畸形或基因异常、无法获得分娩或新生儿结局数据、UAD检查证实为舒张末期血流速度倒置的 (REDV),则排除病例。共纳入77例患者,按照UAD异常分为两组: iAEDV 组38例(AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数<50%)和pAEDV组39例 (AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数≥50%)。进行比较的主要结果是UAD流速进展为舒张末期血流倒置(REDV)。次要结果包括UAD流速的改善、分娩潜伏期、分娩孕周、新生儿并发症发病率、新生儿重症监护室住院率和重症监护室住院时长等。

采用多元logistic回归分析调整混杂因素,用舒张末期血流速度缺失的波形百分比来预测新生儿综合发病率,ROC评估其敏感性和特异性,约登指数计算最佳分界点。

结果显示如下:

图1:脐动脉多普勒评估AEDV。评估每个胎儿的心动周期,中位数为43(IQR,33-66)。发生AEDV的心动周期中位数百分比为50.7%(IQR,28.3-92.9)。iAEDV组38例(AEDV中位数百分比,28.0%;IQR,17.5-34.4), pAEDV 组39例(AEDV中位数百分比,92.9%;QR,56.0-100.0)。

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表 1:人群特征。两组间的产妇特征,包括年龄,胎次和既往史无显著差异。诊断AEDV时的孕周相似,但妊娠34周后确诊在iAEDV组中更为常见。iAEDV组中更多的胎儿进行了后续的UAD评估(73.7% vs 48.7%;P=0.03)。所有在34周前诊断为AEDV的孕妇,都至少接受1剂量的倍他米松促进胎肺成熟,两组从使用倍他米松,到随后进行胎儿UAD评估的时间间距相似。

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表2:UAD结果。与pAEDV组相比,iAEDV组胎儿进展为REDV的发生率较低(7.9%vs 25.6%;OR,0.25;95% CI0.06-0.99)。iAEDV组的胎儿比pAEDV组更有可能出现UAD研究的改善(50.0%vs10.3%;OR,8.75;95%CI,2.60-29.5)。在妊娠的剩余时间 UAD研究也更有可能得到持续改善 (31.6%vs5.1%;OR,8.54;95%CI,1.76-41.4)。

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图片表3:UAD结果,包括只进行UAD评估的胎儿。在亚组分析中也观察到了类似的结果,其中只包括随后进行UAD评估的胎儿。组织学证据显示,在iAEDV组和pAEDV组中,胎盘灌注不良的发生率相似(75.7%vs87.2%;P=0.20)。

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图2:AEDV分娩潜伏期和分娩孕周。iAEDV组分娩潜伏期比pAEDV组长。iAEDV组胎儿分娩时间中位数为11天(IQR,4-31),pAEDV组胎儿分娩时间中位数为3天(IQR,2-11;P<0.0 01)。同样,iAEDV组胎儿分娩孕周的中位数显著高于pAEDV组胎儿(33.9vs28.7周;P<0.01)。

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表4:分娩结局。pAEDV组分娩指征为胎儿状态不良(NRFS)的病例更多 (71.8%vs34.2%;P<0.01),iAEDV组达到预期孕周的例数更多(34.2%vs7.7%;P<0.01)。iAEDV组的胎儿阿普加评分更高,出生体重更重。两组间小于孕龄儿的分娩率相似 (60.5%vs53.9%;P=0.55)。

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图片表5:新生儿结局。iAEDV组新生儿并发症的发病率更低(55.3%vs92.3%;P<0.01)。对分娩孕周进行调整后,差异无明显意义 (调整后OR,0.43;95%CI,0.08-2.24)。在队列中未出现HIE和癫痫,其他新生儿并发症,包括新生儿死亡,在iAEDV组中更少见,但调整分娩孕周后,两组中新生儿并发症发生率相似。入院新生儿重症监护室(NICU)的新生儿中,iAEDV组的中位住院时间更短(25vs68天;P<0. 01)。排除在NICU住院期间死亡的新生儿后,iAEDV组新生儿的住院时间同样更短(27vs70天;P<0.01)。

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图3:AEDV心动周期百分比预测新生儿发病率的ROC曲线。AEDV心动周期百分比是新生儿发病率的适度预测指标,其AUC为0.71(95% CI,0.58-0.84)。利用约登指数计算出前哨超声检查中最佳AEDV百分比分界点为47.7%,灵敏度为65%,特异性为85%。

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本研究显示与pAEDV相比,iAEDV合并FGR的孕妇发展为REDV的比率更低,UAD流速持续改善的可能性较高。伴有iAEDV的FGR患者分娩潜伏期更长,并由于分娩时孕周大,降低了新生儿发病率和死亡率。我们使用50%作为AEDV心动周期的百分比分界点,来区分iAEDV和pAEDV。这种差异可能会导致进一步的风险分层。

优势

1、本研究只纳入伴有FGR和AEDV的非异常单胎妊娠。通过限制入组标准,表明AEDV程度的影响,指导这一类人群的临床实践。

2、所有的病人由同一家医院同一方案进行治疗,两组病人在管理上不存在可能影响结果的显著差异。

3、AEDV程度量化方法简单,不需要额外的检测,便于临床实践。

局限


1、本研究使用了以往的FGR定义,无法评价腹围较小但EFW正常的少见AEDV病例。

2、样本量很大,但AEDV的发生率很低,无法进行相关亚组分析。

3、UAD变化的测定受到分娩的限制,排除了后续UAD分析的可能。

4、本研究采用约50%胎儿心脏周期伴有EDV缺失作为标准进行分层是经验性的,将pAEDV定义为所有胎儿心动周期都伴有EDV缺失,这一说法存在争议。


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