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NO.137 宫腔镜联合健康管理治愈宫腔粘连
2022-11-29
浏览量:5940

摘要:

郭某某,30岁,2次稽留流产清宫术后月经量减少伴不孕1年,无痛经,月经周期经期无改变。每天24点睡觉2-3年,无运动习惯。血及尿常规、空腹血糖、血清铁蛋白、肝功能:正常,甲状腺功能5项:除T3 1.26-1.07 nmol/L,TSH1.78 uIU/ml外,其余各项正常。阴道乳酸杆菌质量评分体系评定:疾病(小病)状态。2019-12-27在静脉全麻下行B超-宫腔镜联合检查发现中重度宫腔粘连(欧洲妇科内镜学会ESGE分类标准III级),同时行宫腔镜下微型剪刀锐性分离粘连术,宫腔形态恢复正常,术后给予左旋甲状腺素片12.5-16.5ug/天持续口服及叮嘱患者每晚22点睡觉、每天有氧运动30分钟等生活方式健康管理,2020-5-29在静脉全麻下行宫腔镜复查,宫腔无粘连。临床治愈。阴道乳酸杆菌质量评分体系评定:疾病状态,继续严格避孕、健康管理中。


关键词:


宫腔粘连 宫腔镜 生活方式 阴道乳酸杆菌质量评分体系 健康管理 整体健康


引言


宫腔粘连(intrauterine adhesions IUA)是指由于各种因素所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后,宫腔肌壁和(或)颈管的相互粘连[1]。1894年首次报道。IUA发病率约19.1%[2]。IUA患者可出现月经量减少、闭经、不孕、自然流产等不良后果,严重影响育龄妇女生殖健康,是妇科临床治疗的难题之一。我们报告1例宫腔镜下分离粘连后接续健康管理[3]治愈宫腔粘连的经过,以澄清人们对宫腔粘连发病实质的认识,提高宫腔粘连的治愈率。


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临床资料

一、 一般资料


郭某某,女,30岁, 2019年12月27日因“月经量减少伴未避孕未孕1年余”就诊。每天24点睡觉2-3年,睡眠质量自我满意,从无运动习惯。平素月经规律4/30,无痛经史。LMP2019-12-13,G4P1A2,2012年曾足月顺产,分别于2010年及2016年先后2次因稽留流产行清宫术,无药物食物过敏史,无冶游史,既往健康。无其他手术史。无家族遗传病史。


二、 检查


1、2019-12-27在静脉全麻下行B超宫腔镜联合检查术,术中发现宫颈管无异常,宫腔形态失常,未见息肉及肌瘤等占位,宫腔下段两侧纤维性粘连缩窄,宫腔上段纤维性粘连封闭。双侧宫角及输卵管开口不可见。术中同时使用微型剪刀锐性分离宫腔粘连,宫腔形态逐渐恢复正常,双侧宫角及输卵管开口清晰可见。


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B超宫腔镜联合检查术

2、血及尿常规、血清铁蛋白、肝功能、随机血糖正常。


3、2019-12-27血甲状腺功能3项(我院检验参考值:T3 1.30-3.1nmol/L,T4 146.4nmol/L,TSH 0.27-4.20uIU/ml):T3 1.62 nmol/L,T4 75.5 nmol/L,TSH1.78 uIU/ml。2020-3-9 T3 1.41 nmol/L,T4 70.66 nmol/L,TSH2.1 uIU/ml,2020-5-25 T3 1.26 nmol/L,T4 77.64 nmol/L,TSH1.47 uIU/ml,2020-8-5 T3 1.2 nmol/L,T4 73.06 nmol/L,TSH1.64 uIU/ml,2020-9-4 T3 1.07 nmol/L,T4 76.33 nmol/L,TSH0.838 uIU/ml。


4、阴道分泌物涂片乳酸杆菌质量评分体系[4]评分(以下简称“评分”):

0分:乳酸杆菌+++-++++。

1分:乳酸杆菌++。

2分:乳酸杆菌+。

3分:乳酸杆菌-。

4分:真菌孢子(+)。

5分:真菌菌丝(+)或杂菌+或白细胞>15/HP。

6分:杂菌++、白细胞>30/HP。

7分:杂菌+++-++++、白细胞满视野。

24分:BV(+),或线索细胞(+)。


0分代表健康状态,1分代表正常状态,2-4分代表亚健康状态,5分以上代表进入疾病状态,评分越低越健康。


2019-12-19 “评分”:7分,2019-12-27“评分”:7分,2020-3-9“评分”:13分,2020-5-25“评分”:7分。2020-8-5“评分”:7分。2020-9-4“评分”:11分。2020-10-1“评分”:12分。2020-11-11“评分”:11分,2021-1-5“评分”:7分。2021-3-9“评分”:19分。


三、 诊断与鉴别诊断


诊断:


1、 宫腔粘连(欧洲妇科内镜学会分类[5]III-IV)。


2、 全身健康状态下降(“评分”:7分,疾病状态)。


3、 危险因素:睡眠时间段不佳、缺乏运动、基础代谢功能减退(低T3综合征:T3 1.26-1.07 nmol/L)[6]


四、 治疗结果、随访及转归


1、 生活方式[7]管理:规定患者每天22点前上床睡觉,每天6点或6点半起床;每天早餐或晚餐前必须有氧运动30分钟:跑步4公里,或跳绳2000个。量力而行,循序渐进。


2、 调整基础代谢:每天早餐前半小时口服左旋甲状腺素片12.5ug,每1-3个月复查一次甲状腺功能3项,根据结果调整剂量,2020-9-4开始每天口服左旋甲状腺素片16.5ug至今。


3、 每个月询问患者睡眠、运动、饮食情况并复查一次阴道分泌物涂片结果,了解阴道乳酸杆菌质量评分变化。以此判断患者自我管理实施及健康状态改善情况。根据结果督促或鼓励患者坚持自律,促进健康不断改善。


4、 宫腔镜分离宫腔粘连后宫腔未放置任何防黏连装置。未使用雌孕激素治疗。


5、 2020-5-25“评分”7分,在静脉全麻下行宫腔镜复查:宫腔形态恢复正常,宫腔无粘连及其他占位,宫内膜散在点状充血,临床治愈。继续坚持上述生活方式及健康管理。鉴于2021-3-9“评分”19分,考虑患者健康状态较前下降,督促患者一定要坚持自我管理、自我调整、严格避孕,直至“评分”达1分或0分再考虑试孕。2021-5-21电话随访:患者家中有事需要处理,不能及时复诊。2021-10-29电话随访:家中房屋装修,较忙碌,有持续服用左旋甲状腺素片,但未坚持良好的生活方式,准备忙完后回来复诊。


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宫腔镜复查


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讨论

有关宫腔粘连的确切发病机制尚不清楚,主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说以及其他与发病相关的因素:雌激素受体表达异常;子宫内膜干细胞增殖分化异常;宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;信号通路条件异常;粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应等。宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘连率高达62.5%,妊娠成功率仅22.5%-33.3%[8]。目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,包括宫内节育器、宫腔支撑球囊、生物胶类材料及促进子宫内膜再生修复的雌激素、新鲜羊膜或冻干羊膜、子宫内膜干细胞等。但这些仅在局部实施作用,效果并不尽如人意。


有关“宫腔粘连”传统认识与治疗的局限是仅仅盯住“宫腔粘连”这个病,而忽视了患上“宫腔粘连”这个病的“人”的有关情况。“宫腔粘连”只是表面现象,实质是患病的人的整体健康状态失衡了。我们采用女性健康状况的判断标准—阴道乳酸杆菌质量评分体系加以测量,发现本病例已不属于健康及正常人群,而是处于疾病(小病)状态。疾病状态下,有关IUA发病机制的上述种种假说应该确实存在。人体整体健康失调,局部各项功能一定是紊乱的,在此紊乱的基础之上又发生了创伤,宫腔粘连的发生就是必然的。其中牵扯的问题非常纷繁复杂,虽然,我们无法一一加以验证,但我们可以通过去除危险因素[9]的健康管理,使人体整体恢复健康来达到使局部恢复协调,局部各项功能协调了,过度愈合或过度纤维化的结果-“宫腔粘连”就不会发生了。所谓的化繁为简。经过多年的临床观察与实践,我们发现生活方式、基础营养、基础代谢是影响人体健康的重要基石。而生活方式中,睡眠及运动管理尤其需要重视,基础营养包括膳食结构的管理与搭配、对营养性、缺铁性贫血及铁缺乏的关注与管理,基础代谢包括对甲状腺功能状况的关注与管理。该患者在影响健康的四大因素(睡眠、运动、营养、代谢)中,存在3种危险因素:睡眠时间段不佳、缺乏运动、基础代谢功能减退(低T3综合征:T3 1.26-1.07 nmol/L)。我们主要围绕她的3种危险因素进行纠正及管理,通过规定睡眠时间段、加强运动及针对低T3综合征给予补充小剂量甲状腺素在提升患者的代谢能力时,有利于提高患者整体的协调能力,促进患者恢复健康状态。传统的宫腔粘连分离术后是每半个月或一个月进行一次宫腔镜复查。此病例由患者的整体健康状态-“评分”决定宫腔镜复查的时机,减少了宫腔镜复查的次数,避免了过度治疗及无效治疗。该患者“评分”变化有波动,与其健康管理前的状态及自我管理的依从性有关,健康管理前的状态越好、自我调整的依从性越强,“评分”越稳定下降,获得健康状态所花费的时间越少。但在真实世界,有较多不可抗拒因素会影响患者的自我管理依从性。如患者家中发生变故等。本病例虽然第二次宫腔镜检查已提示宫腔粘连消失、宫腔恢复正常,但“评分”19分,显示其处于疾病状态,我们仍要求患者严格避孕,持续接受健康管理,直至达到正常状态(“评分”1分)、最好达到健康状态(“评分”0分)再试孕。毕竟患者宫腔粘连发生前曾有2次稽留流产病史。只有患者整体健康、生活环境稳定、和谐,生殖健康才可能实现。才可能减少或避免妊娠期并发症-稽留流产等的发生。毋庸置疑生殖健康是建立在整体健康的基础之上的。


参考文献

[1]Xiao S, Wan Y, Xue M, et al. Etiology, treatment, and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions [J]. Int J Gynaecol Obstet,2014,125(2):121-124

[2]Hooker A B, Lemmers M, Thurkow A L, et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome [J].Hum Reprod Update,2014,20(2):262-278

[3]卜建晨,陈娇花,许璐育.以健康管理促慢性病防控,探索中国特色医改新模式[J].智慧健康,2019(5)17:67.

[4]左越.阴道乳酸杆菌质量评分体系在评判女性健康状况上的应用:CN108753913A.2018-11-6.

[5]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].1版,河南郑州:河南科学技术出版社,2003:151.

[6]许晋川,高照.甲状腺功能与慢性疾病的管理[J].海南医学,2013(24)24:3674.

[7]中国医师协会全科医师分会,北京妇产学会社区与基层分会.更年期妇女健康管理专家共识.中国全科医学,2021,4(11):1319-1320.

[8]段华,夏恩兰,王素敏,等.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2015,50(12):881.

[9]王秀峰.健康中国战略背景下强化全民健康管理的若干思考[J].中华健康管理学杂志,2020,14(2):105-109.


作者介绍


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左越

佛山市妇幼保健院

宫腔镜诊治中心主任 

妇产科主任医师

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工作基础:从事宫腔镜检查、治疗、手术超3万例。2011年开始在此基础上从事女性阴道微生态与健康关系的研究11年。2013年至今历任第一、第二届佛山市中西医结合肿瘤学分会常委。2016年开始先后获得宫腔镜有关的国家实用新技术专利5项,2018年11月有关发明“阴道乳酸杆菌质量评分体系在判断女性健康方面的应用”获得国家发明专利公开。

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主要擅长:运用健康评估、健康管理、健康促进的理念诊治、预防妇科疾病,预防产科并发症,促进女性生殖健康及全生命周期健康。争当促进机械医学向预防医学、保健医学转变的先行者。


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广东省佛山市妇幼保健院妇科 528000

通信作者 左越,Email:zxz.big@163.com

Gynecology Department, Foshan Maternal and Child Health Hospital, Foshan 528000,Guangdong Province

Correspondence to: YUE ZUO,

Email: zxz.big@163.com

DOI:10.3760/cma.j.cmcr.2020.e000.

适合阅读人群:妇产科:妇女保健科


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