您所在的位置: 品牌专栏
NO.136 子痫前期伴严重并发症后再次妊娠如何处理?
2022-11-29
浏览量:5907

分享人:蔡淑萍 贺晶(通讯) 吕圆


浙江大学医学院附属妇产科医院


病例简介


患者,女,35岁,已婚,0-1-0-0;因“血压升高4年,停经26+周,耳鸣及血压控制欠佳1天”入院。


现病史:


患者平素月经规则,周期28-30天,经期4-5天,量中,无痛经。末次月经2021年11月8日。4年前妊娠时发生重度子痫前期并在产后随访血压一直未恢复正常,考虑慢性高血压(详见既往史)。停经1+月诊断“早孕”,停经7周曾出现少量间断阴道流血3次,诊断“先兆流产”,予中药保胎治疗,同时因患者既往有“重度子痫前期病史、慢性高血压、APS”等高危因素,开始予阿司匹林片75mg 1次/日口服+低分子肝素钙注射液针4100U 1次/日皮下注射治疗。停经12+周NT 1.1mm,鼻骨可见,PLGF仅17 pg/mL,17+周查NIPT低风险,未行羊水穿刺。停经18+周开始自觉胎动。


停经20+周发现血压较前升高,胎儿生长缓慢,PLGF 25 pg/mL仍很低,遂收住入院,予硫酸镁静滴解痉,增加拉贝洛尔用量至50mg 2次/日口服降压(原剂量为25mg口服2次/日),阿司匹林片和低分子肝素钙注射液治疗同前,4天后出院,出院后监测血压波动于101-140/67-90mmHg。


停经23+周门诊就诊时再次发现血压控制欠佳,最高达161/102mmHg,再次予以住院监测及管理病情,予硫酸镁针静滴解痉,调整拉贝洛尔片用量至100mg q8h口服降压,阿司匹林片用量调整至100mg 1次/日口服,低分子肝素钙注射液针4100U 1次/日皮下注射用法同前;共治疗5天后出院。出院后监测血压波动于130-160/70-90mmHg。


停经26+1周再次出现血压明显波动,最高血压达190/110mmHg,患者自觉耳鸣,无胸闷胸痛,无头晕头痛,无眼花,无视物模糊,双下肢无浮肿,当时未就诊,复测血压降至160/90mmHg,未重视。3天后、即停经26+4周,急诊就诊测血压达161/108mmHg,胎心136次/分,胎动好,尿蛋白(-),胎儿已经连续3周生长停滞,为进一步控制病情而收住入院。


既往史:


2018年曾因“重度子痫前期、HELLP综合征”在杭州某三甲医院于孕28周行子宫下段剖宫产术终止妊娠,活产一女婴,890g,出现多种早产儿并发症,出生后4月因严重坏死性小肠炎死亡;产妇术后并发腔隙性脑梗塞,心功能不良、肾功能不良,经在ICU住院近一月后出院。产后随访血压一直未恢复正常,遂诊断“慢性高血压”,内科就诊予以苯磺酸氨氯地平片1片 口服2次/日降压治疗,平时血压可控制在120-140/85-90mmHg;孕前1月余改为拉贝洛尔片25mg 2次/日口服降压治疗,血压控制在120-130/70-80mmHg,平时无头晕头痛,无视物模糊,无胸闷气促,无双下肢浮肿等不适。


一般查体


体温:36.8℃,脉搏:88次/分,呼吸:18次/分,血压:175/108mmHg;体重61KG,心肺听诊无殊,无明显病理征引出。双下肢轻度水肿。


科检查


骨盆外测量因疤痕子宫未测,胎位LOA,胎心135次/分,估计胎儿体重800克,宫底高24cm,腹围91cm,先露头,胎位衔接浮,宫缩无,阴道检查未行,胎膜未破。


辅助检查:


入院当天本院超声检查示:胎位LOA,胎心136次/分,胎动可及,双顶径6.2cm,股骨长4.3cm,胎盘前壁GrⅠ级,羊水指数11.5cm,脐动脉S/D比值5.4-5.5,PI1.57,孕母宫腔内见宽约0.3cm强回声带,连与子宫前后壁。诊断结果:宫内孕,单活胎,观察期间胎儿脐动脉S/D比值:5.4-5.5,孕母宫腔粘连带可能。尿蛋白阴性。


入院后查血常规、血生化、凝血功能未见明显异常,血小板132*10^9/L,胎盘生长因子(PLGF) 24pg/mL。


初步诊断:


胎儿窘迫?胎儿生长受限,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并子宫瘢痕,孕2次,产1次,孕26+周,高龄经产妇妊娠监督,不良孕产个人史,脑梗死个人史。


诊疗计划:


1.予以子痫前期护理常规,监测血压变化及患者不适主诉,注意胎心胎动及胎儿生长发育情况。


2.予硫酸镁静滴解痉治疗,根据血压情况选择合适的降压药物控制血压。


3.完善其他检查,如24小时尿蛋白定量、头颅MRI等,全面评估患者病情,适时终止妊娠。


诊疗经过


入院第一阶段:期待治疗期


予子痫前期护理常规,入院当天(5月13日)因血压高予以尼卡地平注射液10mg加入生理盐水40ml微泵静推3ml/h降压治疗,血压控制在140-158/90-110mmHg。


入院第2天(5月14日)起改为拉贝洛尔片150mg口服q8h+苯磺酸氨氯地平片1片口服qd降压;另予硫酸镁针30-40ml静滴每日1次解痉5天,地塞米松针6mg肌注q12h促胎肺成熟治疗,络安命针静滴营养支持,阿司匹林片100mg 口服1次/日,低分子肝素钙注射液针4100U 皮下注射1次/日等治疗。入院次日获24小时尿蛋白定量结果为0.638g。以上处理后血压基本平稳,偶有夜间升高至179/102mmHg,需要间歇性使用尼卡地平注射液静脉微泵维持3ml/h降压治疗,多数时间血压控制在132-166/86-100mmHg。


入院第5天(5月17日)血压波动于129-179/83-110mmHg,调整降压药物,改拉贝洛尔片150mg口服q8h+硝苯地平控释片1片口服qd降压,血压较高时需要予以硝苯地平1片临时口服加强降压。


入院第8天(5月20日)超声检查:胎位RSP,胎心134次/分,胎动可及,双顶径6.3cm,头围23.3cm,股骨长4.4cm,腹围20.7cm,胎盘前壁Gr0级,羊水指数11.2cm,脐动脉S/D比值4.7-5.9,PI:1.43-1.57,对比1周前胎儿几乎无生长。因夜间血压仍反复偏高,最高达176/112mmHg,调整降压治疗为拉贝洛尔片100mg口服q8h+硝苯地平控释片2片口服qd降压,又启用硫酸镁40ml加入液体500ml静滴解痉治疗。


入院第11天(5月23日)复查血常规:白细胞计数6.2*10^9/L,红细胞计数3.64*10^12/L,血红蛋白115g/L,血小板计数105*10^9/L,中性粒细胞分类56.7%,复查24小时尿蛋白定量:1.960g。余肝肾功能及凝血功能未见明显异常。胎盘生长因子(PLGF) 38pg/mL。血小板结果虽在正常范围内但呈下降趋势,予停用阿司匹林片口服。


入院第13天(5月25日)起,患者反复自觉耳鸣,并有加重趋势,无头痛眼花、视物模糊,监测血压波动于138-180/86-118mmHg,当天晚上血压增高,胎心一度听不清,遂决定于次日择期剖宫产终止妊娠。


第二阶段:围手术期


于入院第14天(5月26日)早上在持续性硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见少量腹水。牵引胎足娩一男婴,体重750g,Apgar评分8-8分,无脐带绕颈绕体;羊水200ml,I°混浊;胎盘自娩,大小约15*9*1cm,胎膜黄染。脐带长约60cm,偏细。胎盘台下称重200g,送病检。术中出血共200ml,腹壁皮下组织极易渗血,予减张加固缝合。 


术后处理:术后予明可欣针1.5g静滴1次预防感染;硝苯地平片10mg q8h口服+拉贝洛尔片100mg q8h口服降压;益母草注射液2ml 2次/日肌注促进子宫复旧;次日复查血尿常规、血生化、血D-二聚体等;根据VTE高危评分,术后24小时起予低分子肝素钙注射液针4100U 皮下注射1次/日预防血栓形成。当日术后控制补液量共约1000ml。


第三阶段:术后恢复期


术后当日下午血压波动于154-172/100-108mmHg,遂使用尼卡地平注射液10mg加入生理盐水40ml微泵静推3-6ml/h降压治疗。


术后次日(5月27日)复查血常规:白细胞计数10.2*10^9/L,红细胞计数3.78*10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板计数101*10^9/L,中性粒细胞分类68.6%,超敏C-反应蛋白15.4mg/L,肝肾功能及凝血功能未见明显异常。遂停用抗生素预防感染,继续硝苯地平片10mg q8h口服+拉贝洛尔片100mg q8h口服降压,血压波动于98-170/68-106mmHg。


术后第4天(5月30日)因血压波动于139-183/91-122mmHg、控制欠佳,再改硝苯地平控释片1片qd口服+拉贝洛尔片100mg q6h口服降压;耳鸣症状持续至术后5天左右明显好转。


术后第6天(6月1日)复查头颅MRI平扫示:脑中线结构居中。双侧大脑卵圆区见多发大小不一斑点状稍长T2信号影,边缘尚清,周围无明显水肿改变。双侧脑室、脑池无明显扩大。诊断结果:双侧大脑多发缺血灶。因血压波动于:146-174 / 96-112mmHg,改硝苯地平控释片2片qd口服+拉贝洛尔片150mg q6h口服降压,后血压波动于140-161/91-102mmHg。


图片
图片
图片


术后第7天(6月2日)病情平稳出院。


出院诊断:


孕2产2,孕28+周, 慢性高血压并发重度子痫前期,胎儿窘迫,胎儿生长受限,臀先露,妊娠合并子宫瘢痕,高龄经产妇妊娠监督,不良孕产个人史,脑梗死个人史。


出院医嘱:


1.注意监测血压变化,头痛头晕、眼花乏力等不适随诊,心内科定期随访。


2.带回降压药,根据血压调整用药。


3.注意休息,适当活动,警惕产褥期栓塞性疾病发生,如有异常及时相关科室就诊。


病例分析


知识点1
子痫前期及相关流行病学


子痫前期是妊娠期特有的累及多系统的疾病,以高血压和蛋白尿为主要特征,是目前仅次于产后出血的导致孕产妇死亡的第二大原因。但子痫前期的定义又是在动态变化的,随着对该病的认识不断增进,该病的定义也在不断更新。目前国际认可的是由国际妊娠期高血压疾病协会(International Society fo the Study of Hypertension in pregnancy,ISSHP)提出的定义:既往血压正常的孕妇在孕20周后(含孕20周)出现至少2次收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥90mmHg(间隔4小时以上),且伴有至少一项以下新发情况:


(1)蛋白尿(即尿蛋白/肌酐≥30mg/mol或尿蛋白≥300mg/24h;或尿蛋白≥2+)。


(2)母体其他器官功能不全,包括:急性肾损伤(肌酐≥90μmol/L;1mg/dL);肝脏受累(转氨酶升高,如丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶≥40U/L)伴或不伴上腹痛;神经系统症状(如子痫、精神状态改变、失明、卒中、阵挛、严重头痛和持续性视物模糊);血液系统受累[血小板减少(血小板计数<150000μl)、弥散性血管内凝血和溶血]。


(3)子宫-胎盘功能障碍(如胎儿生长受限、脐动脉血流异常或胎死宫内)。


一般人群中子痫前期的发病率约4.6%,主要发生于34周后;但相对少见的早发型子痫前期,常常起病急骤、进展迅速,发生时间更早,如本病例20周即开始,更是导致母儿不良结局的重要妊娠并发症之一。一旦这些早发型患者在初次发生子痫前期时未能够及时治疗并获得良好结局,那么再次妊娠的风险将大大增加。因为子痫前期呈现出明显的复发倾向和随妊娠次数增加而加重的倾向。Hernandez-Diaz等的一项大样本研究资料提示,孕妇子痫前期的患病率为3.O%,初产妇为4.1% ,经产妇为1.7%;无子痫前期病史的经产妇再次妊娠子痫前期发生概率为1% ,有1次子痫前期病史的经产妇子痫前期复发概率为14.7% ,有2次子痫前期病史的经产妇其复发概率为31.9%。Kamravamanesh M等的研究也显示,前次妊娠患有子痫前期者再次妊娠后患有子痫前期的概率约为8%~9%,而前次孕中期有严重子痫前期表现的妇女再次妊娠严重子痫前期再发比例为25%65%。因此,具有子痫前期病史的个体无疑是子痫前期预防与管理工作的重中之重。


知识点2
子痫前期的发病机制及预测


即使围产医学界多年来一直致力于研究引起和影响子痫前期发病的原因与因素,目前为止子痫前期的发病机制仍然未得到充分解答。当前比较公认的观点是,子痫前期是一种由多种临床因素导致、多通道共同作用引起的综合征。各种不同因素可产生交互作用和影响,并进而呈现出个体不同的发病机制和致病通路。所以,对于子痫前期的预测、预防与管理必须强调个体化原则。


通过风险因素识别子痫前期发病的高危人群是子痫前期预测的基础。目前已知的风险因素包括了母体基础状况和疾病、遗传异质性、既往不良妊娠史(尤其是伴有胎盘早剥、死胎等严重并发症的子痫前期患病史)、此次妊娠期不良环境和饮食营养状况、胎盘-胎儿疾病等而国内的两项研究则表明,再次妊娠年龄、妊娠间隔时间、是否正规产检、孕期体质量增加、BMI、高脂血症、胎儿生长受限和母系家族史、前次妊娠PE发病孕周和终止孕周、合并慢性高血压等因素均与子痫前期再发密切相关;尤其是再次妊娠时的年龄(≥35岁)、再次妊娠孕前超重及肥胖(BMI≥24 kg/m^2)、两次妊娠间隔时间(≥5年)、胎儿生长受限可能是预测子痫前期复发的独立危险因素。对照本例病例除BMI外,其他高危因素均存在,显然再发可能极大,管理风险增高。


目前对于子痫前期预测的探索是研究热点之一。鉴于胎盘功能障碍是发生子痫前期的重要病理基础,因此,众多与胎盘相关的生化因子和指标常被用于预测子痫前期发生的研究。目前已知的包括可溶性血管内皮生长因子受体1(soluble fms-like tyrosine kinase-1,sFlt-1)、胎盘生长因子(placenta growth factor, PlGF)、可溶性内皮因子(soluble endoglin, sEng)、激活素A、抑制素A、妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy associated plasma protein A,PAPP-A)、脂质过氧化物及抗氧化物、炎症和免疫相关因子、凝血及纤溶相关因子和微小RNA(miRNA)等。基因测序和蛋白组学技术也为子痫前期预测提供了新的研究方向。不过,以上指标的相关研究多数样本量不大,因此目前尚缺乏确定有效的预测指标和方案,但观点较为一致的是PlGF对预测再发与严重程度有价值,本例也证实此观点。鉴于子痫前期的异质性特点,对子痫前期不同特定人群进行针对性筛查,可能是更可行的方案。



分析1


该患者既往妊娠中出现了HELLP综合征、脑部改变等严重并发症,最终不得不在远离足月的孕28周早产分娩,产妇也几经抢救,且新生儿最终也因为早产儿相关并发症而最终死亡,属于早发型子痫前期中极为严重、预后较差的病例范畴。因此,该患者无疑属于再次妊娠的相对禁忌,本次妊娠管理极为棘手,在孕早期使用生化指标并结合年龄、既往不良孕产史、合并慢性高血压等多重风险因素对该患者进行子痫前期发病预测,其结果已充分提示了该患者的发病风险。因此,对这样的患者在孕早期就直接纳入了子痫前期全孕期管理,对改善其预后是非常重要的。


知识点3
子痫前期再发的预防策略


既往在预防子痫前期发生的研究中,饮食调控(包括低盐和钙剂补充)、抗氧化剂(维生素C和维生素E)的补充、抗凝剂(阿司匹林、低分子肝素)等的使用都曾受到关注。但不可否认的是,在子痫前期发生的预防中,小剂量阿司匹林(low dose aspirin,LDA)的使用是不可逾越的里程碑式事件。美国、加拿大、澳大利亚、英国及中国等众多国家学术组织均已将LDA预防子痫前期写入相关指南。但不同国家指南中对于LDA使用的风险人群、起始孕周、剂量及用药时限等的描述均不尽相同。我国关于妊娠期高血压疾病诊治指南中,推荐低钙摄入人群(<600mg/d)口服钙剂补充、量至少为1g/d以预防子痫前期。另外,对于存在子痫前期复发风险如存在子痫前期病史、尤其是较早发生的子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇,及有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史,和存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者,可以在妊娠早中期(妊娠12~16周)开始每天服用小剂量阿司匹林(50~150mg),并依据个体因素决定用药时间,预防性应用可维持到妊娠26-28周。但2017年Poon等应用LDA预防子痫前期早产的研究表明,LDA组和安慰剂组中,慢性高血压患者子痫前期早产的发生率分别为10.2%(5/49)和8.2%(5/61),提示存在慢性高血压者应用LDA不能预防子痫前期。


低分子肝素也被推荐可用于子痫前期的预防。它在妊娠早期和中期可以促进胎盘血管生成,有助于降低胎盘相关并发症风险。有研究表明,对于既往由严重子痫前期病史的个体,再次妊娠时使用低分子肝素,可以显著降低子痫前期、胎盘早剥和不明原因胎儿宫内死亡和新生儿低出生体重的风险。另外,基于氧化应激可能是子痫前期的发病的重要机制之一,维生素E和维生素C等抗氧化剂被认为也可通过清除体内自由基进而预防子痫前期。但通过补充维生素E和C来预防子痫前期的方法并没有得到广泛认可。关于钙剂补充的效果也是如此,尽管有研究表明钙剂补充可使子痫前期的发生风险降低55%,尤其对于低钙摄入的孕妇和高危孕妇更为有效。此外,从子痫前期再发的风险因素推测,控制体重、坚持有氧锻炼等也被认为可能对预防子痫前期具有积极的意义,临床上确实通过预防减少了PE的再发或程度的减轻。但本病例可以说已经完全做到上述预防措施,但仍然发病,不过程度比第一次相对较轻,更说明该病例本身的严重性,也提醒我们子痫前期的预防策略尚有不确定性,与疾病的异质性和致病通路等可能均有关联。因此已有学者提出应根据子痫前期患者的亚型和不同发病机理探讨更精准的预防策略。


知识点4
再发型子痫前期的管理和治疗


存在子痫前期病史的孕妇再次妊娠时的保健和管理应从详细的孕前咨询开始,以期发现高危因素,采取相应的预防措施以期改善妊娠结局


1.孕前咨询:


应系统回顾前次妊娠不良结局情况(胎盘早剥、胎死宫内、FGR、分娩孕周、严重并发症);对存在基础疾病的患者,建议进行多学科会诊,对基础疾病进行评价和治疗,良好控制基础疾病。如前所述,较高的BMI是PE复发的高危因素,因此,对于肥胖和超重的患者,应鼓励孕前进行减重,并推荐进行有氧运动改善孕妇的全身状态。孕前建议从备孕开始口服叶酸,每天0.4mg。


2.早孕期管理:


常规产检,行彩超核对孕周并确定胎儿数目;继续叶酸补充,进行基础的血液学实验室检查;对于低钙摄入和低钙血症者可以从孕早期开始补充钙剂。建议孕早中期开始口服LDA。如果患者合并系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、系统性硬化病等自身免疫性疾病及血栓形成倾向,可予以低分子肝素联合LDA治疗。对于合并慢性高血压且使用降压药物的患者,需重视血压的生理性波动,及时调整降压药物剂量。


3.中晚孕期管理:


注重监测子痫前期的相关临床表现;推荐彩超测量子宫动脉血流。推荐20周之后应缩短常规产检间隔,尤其需要关注子痫前期再发的预警信号,包括病理性水肿、体重过度增加、血压处于正常高限(收缩压131~139mmHg和/或舒张压81~89mmHg)、血压波动(相对性血压升高)、胎儿生长受限趋势、血小板计数呈下降趋势及无原因的低蛋白血症等,注意孕妇的自觉症状,必要时间歇性住院观察和治疗。持续收缩压≥160mmHg、舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症


4.终止妊娠:


子痫前期再发患者终止妊娠时机和方式需根据孕周、孕妇病情及胎儿情况等多方面综合决定。孕妇因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素,尤其需要个体化处理。总体而言,再发型子痫前期者病情常常会相对更为严重,这也与患者本身存在1项或多项高危因素有关。因此,在严密随访中一旦出现子痫前期的严重并发症包括重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和FGR等,均需尽快终止妊娠。但存在复发性子痫前期并不是剖宫产指征,分娩方式需综合各种产科因素决定


5.产后处理:


重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24~48小时,注意预防产后子痫和迟发型子痫的发生。产后血压仍偏高者,应及时使用降压药物,尽量控制血压至≤150/100mmHg。注意监测及记录产后出血量。应在孕妇重要器官功能稳定后方可出院。



分析2


该病例再次妊娠的管理是从孕前就开始的。由于其存在慢性高血压和脑梗死个人史,孕前对于是否适宜妊娠的把控和降压药物的调整以良好控制血压是后期妊娠期管理的基础。孕期管理中,患者多次因血压控制不佳而反复收住入院进行治疗,其目的主要是为了控制血压平稳、降低高血压对重要脏器功能影响和损害,尤其是预防脑病和脑血管意外的再发。国内有对425例颅内静脉窦血栓形成孕产妇的高危因素分析相关研究显示,子痫前期、剖宫产术、产后出血是孕产妇发生颅内血栓形成的常见高危因素;孕早期和孕中、晚期组误诊率分别高达100%和65.63%;产后组误诊率及死亡率分别为29.80%和8.63%。CT检查和MRI/MRV检查阳性率分别为54.42%和94.04%~100.00%。所以,对于高危患者,应重视患者相关自觉症状,及时进行针对性检查,以及早发现脑部等并发症,给予有效处理。当然,对于子痫前期病情严重或进展者,终止妊娠是唯一有效的治疗方法,决定时宜果断迅速。


总结


子痫前期再发是考量产科医师全面掌握围产知识、并实施有效管理的疾病,在早发型子痫前期上如何平衡母婴结局具有挑战性。无疑,科学有序的管理是改善母儿结局的关键。利用风险因素、预测指标等及时发现高危患者,有效治疗基础疾病,及早应用预防性药物,相信只要能从孕期多阶段、多方面着手,实施高危分层和强调专科的精细化管理,必然可以降低子痫前期再发的概率和严重程度,为此类患者创造一个更为良好的预后。


点评审校专家

点评审校专家


图片



作者介绍

图片

图片

点评审校专家

评论(0)
精彩评论