子宫内膜癌：诊断、治疗和随访ESMO2022临床实践指南（Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up）
李志刚 摘译
广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科
译者的话：
时隔六年余，欧洲内科肿瘤学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）于2022年6月8日在线发表了新的子宫内膜癌临床实践指南，大多数作者也是2021年欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）、和欧洲放射治疗和肿瘤学会（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）等三大机构指定的ESGO/ESTRO/ESP子宫内膜癌患者管理指南的制定者。
译者以为，ESMO2022年指南紧跟前沿，内容编排逻辑性强，易读性高，对热点问题给出明确的指引，值得一读。摘译所有的建议条文，供参考。
译者才疏学浅，译文难免错漏之处，敬请有识之士不吝指正，时刻洗耳恭听。
诊断、病理学和分子生物学
建议
• 所有子宫内膜癌病理学标本应描述组织学类型、FIGO分级、子宫肌层浸润和LVSI（lymphovascular space invasion）状态（局灶性/实质性[substantial]）[V，A]。
• 对于所有子宫内膜癌病理学标本，无论组织学类型如何，都应通过得到公认的p53和MMR蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）IHC（免疫组织化学）染色和靶向肿瘤测序（targeted tumour sequencing）（POLE热点分析）进行分子分类（molecular classification）[IV，A]。
分期和风险评估
建议
• 通过活检或D&C对子宫内膜取样，是子宫内膜癌组织学诊断的可接受的初始方法[IV，A]。
• 术前检查应包括临床和妇科检查、经阴道超声、盆腔MRI、全血细胞计数以及肝肾功能检查[IV，B]。
• 对于盆腔外疾病（extrapelvic disease）高风险人群，可考虑进行其他影像学检查（例如胸部和腹部CT扫描和/或FDG-PET-CT）[IV，C]。
局部和局部区域疾病（local and locoregional disease）管理
建议
表：子宫内膜癌风险分组
• 子宫切除术加双侧输卵管卵巢切除术是早期子宫内膜癌的标准外科手术（standard surgical procedure）[I，A]。
• 微创手术是I期G1-G2子宫内膜癌的推荐方法[I，A]。
• 微创手术也可能是I期G3的首选手术方法[II，A]。
• 对于绝经期前IA期G1子宫内膜癌女性，可考虑保留卵巢[IV，A]。
• 在低风险/中风险子宫内膜癌（例如IA期G1-G3和IB期G1-G2）中，前哨淋巴结切除术（lymphnectomy，LNE）可考虑作为淋巴结评估策略[II，A]。在没有子宫肌层浸润的情况下可以省却。不建议在该组中使用系统性淋巴结切除术[II，D]。
• 对于高中危/高危疾病患者，应进行手术淋巴结分期（surgical lymph node staging）。对高中危/高危I-II期淋巴结分期（lymph node staging）而言，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）是系统性LNE可接受的替代方案[III，B]。
• 浆液性子宫内膜癌和癌肉瘤应考虑全面手术分期，包括大网膜切除术、腹膜活检和淋巴结分期[IV，B]。
• 如果可行且发病率（morbidity）可接受，在III期和IV期应考虑最大程度的肿瘤细胞减灭手术（cytoreductive surgery）[IV，B]。
低危子宫内膜癌
• 对于IA期（G1和G2）子宫内膜样癌（dMMR和NSMP），无或局灶性LVSI，不推荐辅助治疗[I，E]。
• 对于IA期非子宫内膜样型（和/或p53-abn）的患者，无子宫肌层浸润，无或局灶性LVSI，不推荐辅助治疗[III，E]。
• 对于I-II期POLEmut癌症患者，不推荐辅助治疗[III，D]。
• 对于III期POLEmut癌症患者，建议在临床试验范围内进行治疗，但无辅助治疗也是一种选择[III，C]。
中危子宫内膜癌
• 对于IA期G3子宫内膜样（dMMR和NSMP）类型且无或局灶性LVSI的患者，建议辅助阴道近距离放疗（VBT）以降低阴道复发[I，A]。
• 对于IB期G1-G2子宫内膜样（dMMR和NSMP）类型且无或局灶性LVSI的患者，建议辅助VBT以减少阴道复发[I，A]。
• 对于II期G1子宫内膜样癌（dMMR和NSMP且无或局灶性LVSI患者，建议辅助VBT以减少阴道复发[II，B]。对上述所有分期患者，在知情同意充分沟通后，可以考虑不做辅助VBT，而是进行适当随访在上述所有阶段（特别是对于<60岁的患者）[III，C]。
高中危子宫内膜癌且淋巴结分期（pN0）
对于IA期和IB期伴有实质性LVSI患者、IB期G3、II期G1伴有实质性LVSI和II期G2-G3（dMMR和NSMP）：
• 推荐EBRT[I，A]。
• 可以考虑在EBRT中增加（同期和/或序贯）化疗，特别是对于G3和/或实质性LVSI[II，C]。
• 可推荐辅助VBT（而不是EBRT）以减少阴道复发，尤其是对于无实质性LVSI患者[II，C]。
• 在与患者共同决策后，不做任何辅助治疗而是密切随访也是选项之一[IV，C]。
高中危子宫内膜癌，无淋巴结分期。
对于IA期和IB期伴有实质LVSI患者、IB期G3、II期G1伴有实质性LVSI和II期G2-G3（dMMR和NSMP）：
• 推荐EBRT[I，A]。
• 可以考虑在EBRT中增加（同期和/或序贯）化疗，特别是对于G3和/或实质性LVSI[II，C]。
• 可推荐辅助VBT（而不是EBRT）以减少阴道复发，尤其是对于无实质性LVSI患者[II，C]。
高危子宫内膜癌
• 推荐辅助EBRT加同期和辅助化疗 [I，A]。
• 可以采用序贯化疗和放疗[I，C]。
• 单独化疗是一种选择[I，B]。
复发性/转移性疾病
建议
• 对于初次只是接受手术的局部区域复发患者，首选的初步治疗应为放疗联合VBT[IV，A]。
• 可考虑在挽救性放疗（salvage RT）中增加全身治疗[IV，C]。
• 对于放疗后复发性疾病患者，只有在预期能完全减瘤且发病率可接受的情况下，才考虑手术[IV，C]。
• 可考虑术后补充全身治疗[IV，C]。
• 一线标准化疗是卡铂AUC5-6加紫杉醇175mg/m2，每21天一次，共6个周期[I，A]。激素治疗可考虑作为低级别子宫内膜样组织学癌（low-grade carcinomas endometrioid histology）患者的一线系统治疗[III，A]。
• 孕激素（醋酸甲羟孕酮200mg和醋酸甲地孕酮160mg）是推荐的药物[II，A]。
• 激素治疗的其他选择包括芳香化酶抑制剂、三苯氧胺和氟维司群[III，C]。
• 二线化疗没有标准方案。多柔比星和紫杉醇周疗被认为是最具活性的疗法[IV，C]。
• 在MSI-H/dMMR子宫内膜癌患者铂类治疗失败后，可考虑免疫检查点（immune checkpoint blockade，ICB）单药治疗[III，B]。
• 
多塔利单抗（dostarlimab）最近已被EMA和FDA批准用于此适应症[III，B；欧洲肿瘤内科学会临床获益量表（European Society for Medical Oncology-Magnitude of Clinical Benefit Scale，ESMO-MCBS）v1.1评分：3]。
• 派姆单抗（pembrolizumab）被FDA批准用于治疗TMB-H实体瘤（由FoundationOne CDx测定确定），这些肿瘤在子宫内膜癌先前治疗后进展[III，B；ESMO-MCBS v1.1评分：3；未获得EMA批准]。
• 派姆单抗-乐伐替尼（Pembrolizumab-lenvatinib）被EMA批准用于既往铂基化疗失败的子宫内膜癌患者，不适合接受治愈性手术（curative surgery）或RT患者。ESMO-MCBS v1.1 得分： 4]。FDA批准适用于非dMMR/MSI-H的子宫内膜癌患者[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：4]。
随访、长期影响和生存
建议
• 对于低危子宫内膜癌，头两年建议每6个月监测一次，进行体格和妇科检查，然后每年一次，直到5年[V，C]。
• 在低危人群中，电话随访可以替代医院随访会诊[II，B]。
• 对于高危人群，建议在前3年每3个月进行一次全身和妇科检查，然后每6个月一次，直到5年[V，C]。
• 高危组可考虑进行CT扫描或 PET-CT，尤其是存在淋巴结播散时[V，D]。
• 应鼓励所有子宫内膜癌生存者定期运动、健康饮食和管理体重[II，B]。
参考文献
Oaknin A, Bosse TJ, Creutzberg CL, Giornelli G, Harter P, Joly F, Lorusso D, Marth C, Makker V, Mirza MR, Ledermann JA, Colombo N; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Jun 8:S0923-7534(22)01207-8. doi: 10.1016/j.annonc.2022.05.009. Epub ahead of print. PMID: 35690222.