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专家专栏 | 晚期卵巢癌膈肌手术的Tozzi分型
2023-04-17
标签:
卵巢肿瘤
  
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4月15日-21日是第29届全国肿瘤防治宣传周。卵巢癌的诊治是妇科肿瘤防治的重点,卵巢癌的手术质量显著影响预后。本文介绍晚期卵巢癌膈肌手术的分型-Tozzi分型,由牛津大学教授、帕多瓦大学附属医院妇产科主任Tozzi教授总结提出,南方科技大学医院妇科潘宏信教授翻译介绍。供同行参考交流。



由于缺乏特异性症状,约3/4的卵巢癌患者发现时已处于晚期(国际妇产科联盟分期ⅲc-ⅳ期)。肿瘤细胞减灭术仍然是这些患者治疗的基石,无论是作为主要治疗方式还是新辅助化疗后的治疗方式。无论手术时机如何,术后肿瘤残留病灶均显著影响预后[1-9]。完全切除(complete resection CR)与最佳的总生存率和无病生存率[5]相关。超过70%的患者出现膈肌和肝脏的腹膜的转移。1/4的患者病变累及膈肌全层[8,9]膈肌手术包括膈肌腹膜切除,膈肌腹膜、膈肌肌层和胸膜,并进入胸腔。由于希望实现R0手术的妇科肿瘤医生常常面临膈肌的手术,因此在过去10年中,膈肌手术已被纳入肿瘤细胞减灭术。从第一篇关于卵巢癌患者膈肌病灶手术切除的报道以来已经过去了近30年,对于膈肌病变的模式和所需的手术范围仍未有系统的分类。这使得手术规划、评估所需要的围手术期支持、发病率数据的统计和比较变得困难。此外,在没有分类的情况下,无法评估实施膈肌手术所需的专科培训水平。欧洲妇科内镜学会SIG肿瘤学主席、帕多瓦大学附属医院妇产科主任、牛津大学教授Roberto Tozzi在Journal of gynecologic oncology上发表了一项研究,针对膈肌手术提出了分型(Tozzi分型)。本文对该分型做介绍。


入组标准

可疑或者病理证实是IIIC–IV期卵巢癌

美国东部肿瘤协作组体力状况(Eastern Cooperative Oncology Groupperformance status,ECOGPS)评分<2分

接受3-6个周期化疗后病情稳定者


排除标准

术前CT扫描显示肺转移,3个或3个以上肝段受累和/或化疗后疾病进展

腹腔镜探查示弥漫性小肠浆膜、肝门包膜转移病灶


膈肌手术的步骤(11步)

01

距离肝表面3-4厘米处切开镰状韧带(这一步骤在开腹手术开始时进行,并且在放置Bookwalter牵开器之前进行,以对腹壁形成足够的牵引,避免意外的肝脏出血)


02
向膈肌方向切开镰状韧带膜部

03
切开右冠状韧带至肝肾上腺压迹(通过轻拉肾十二指肠韧带使其保持张力,直至进入肾上腺压迹。由于肝脏逐渐游离,可见背侧膈肌)

04
切开右冠状韧带、右三角和肝肾韧带

05
切开肝-腔静脉韧带至肝静脉分支处

06
显露肝右静脉和肝中静脉(对于病变靠近静脉者,应将静脉近端和远端游离,必要时用止血带,以保证术中对失血的控制)

07
在肋骨下方标记腹膜病变,切除腹侧腹膜(腹膜显露合适后,取出Bookwalter牵开器的右上肋下叶片,以标记腹膜病灶的确切位置)

08
从结肠旁沟上部和右肾上方标记腹膜病变,切除背侧腹膜(初始腹膜切口尽可能宽,以便立即扩大牵引表面,并准备整块切除。再次放置牵开器,以向心方式将腹膜从肌肉中轻轻拉开)

09
根据病灶浸润范围切除膈肌

10
修补膈肌缺损,用或不用网片,用Foley导管和Valsalva动作来恢复胸腔负压

11

检查隔膜的完整性




新建 DOCX 文档_01_副本.png

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Bookwalter牵开器

晚期卵巢癌膈肌手术的Tozzi分型_03_副本.png

I型 膈肌腹膜切除 不需要游离肝脏:

在170例患者中,28例为I型手术,占16.5%。病灶局限于膈肌浅层,无需游离肝脏,仅进行腹膜切除术,无手术相关并发症记录。28例患者中8例(28.5%术后入住ICU,ICU停留时间为1天(范围1~2天。8例患者因与手术无关的合并症到ITU就诊。切除标本大小5~18cm,平均11cm。


操作评价:

操作相对简单,它们不会增加与肿瘤细胞减灭术相关的死亡率。手术医生需要具备有腹膜切除的专业知识,并知道意外打开胸膜后如何处理(这包括修复隔膜,恢复胸腔负压或放置胸腔引流)。在我们的研究中,I型不需要游离肝脏。因此,我们认为不需要专门的培训来进行这项手术。发生意外打开胸腔的风险是最低的,出现气胸是罕见的。这类患者术后不太需要进入ICU。




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[Tozzi分型I型术中切除前所见]

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[Tozzi分型I型术中切除后所见]



II型 膈肌腹膜切除+膈肌切除 需要部分游离肝脏:

170例中有105例进行了II型手术(61.7%。105例患者中有10例(9.5%发生并发症,其中6例为术后胸腔积液,均无需引流,3例为气胸,1例因气胸需要置入胸管。1例患者术后出现肝疝入胸腔。后者继发于全层切除术后膈肌缝线裂开。本组105例患者中,80例(76.1%术后需要ICU监护,中位监护时间为1.2天(范围12天。切除标本大小1229cm,平均19cm。


操作评价:

所有妇科肿瘤医师应熟II型手术,因II型手术是最常用的手术。病灶侵及膈肌深层,通常需要全层切除,而且需要游离肝脏。从事这类手术的外科医生需要充分了解肝游离技术和该区域的解剖,包括血管的位置。我们认为,常规显露肝门并放置止血带的安全措施,有助于降低死亡率。此外,实施II型手术的外科医生应熟悉膈肌的切除和修复。熟悉使用Foley导管恢复胸腔内负压的技术,应用吸引结合手动最大通气进行肺部扩张。在本研究中,气胸发生率很低,60例中有5例(8.3%。这是一个有价值的结果,因为气胸会使恢复过程明显复杂化,通常需要放置胸腔引流。由于这些患者可能需要在术后进入ICU,因此应对此做好计划。在术前做好送ICU的准备,但最终由麻醉师根据术后患者的情况来决定是否需要进入ICU。



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[Tozzi分型II型术中切除前所见]

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[Tozzi分型II型术中切除后所见]


III型 膈肌全层切除 需要完全游离肝脏:

170例患者中有37例(21.7%接受了III型手术,37例患者中11例(29.7%发生并发症,其中胸腔积液7例,气胸1例,胸腔内肝脱出1例,术中血管意外2例。术后事件分级:G1级7例,G3级3例。胸部肝疝为行膈肌全层切除术后,膈肌缝合处完全裂开,修补膈肌。在该患者中,心胸外科医生决定进行开胸手术,并从胸部修复膈肌。患者在ICU留置气管插管8天,最终拔管,恢复良好。发生血管损伤2例:肝上下腔静脉前壁损伤1例,肝右静脉右侧损伤1例。第1例患者的病灶在右冠状韧带前部和下腔静脉之间。第2例患者完全游离肝脏,显露右肝静脉。病灶在肝右静脉进入下腔静脉处。术后均转入ICU,ICU停留时间0~18天,中位时间1.8天。切除标本大小15~36cm,平均23cm。



操作评价:

III型手术是最复杂的手术。对于肝脏血管,特别是肝-腔静脉韧带,包括下腔静脉肝部引流的副静脉的解剖认识是必不可少的。同样,通过隔离肝静脉和下腔静脉实现血管控制的技术也是必须的。因此,III型手术需要具备前面提到的重建膈肌的所有步骤的专业知识,此外还需要使用补片。大多数III型手术涉及的步骤并不是妇科肿瘤医师培训的一部分。如果无法独立获得全肝游离和膈肌切除方面的专业知识,则应将患者转诊到具有超根治性肿瘤细胞减灭术的中心,或者寻求肝胆外科医师的帮助。我们注意到,我们研究中的所有患者在III型手术后都需要进入ICU。根据我们的经验,我们发现基于CT图像很难区分实施II型和III型手术的患者。通过将CT图像与腹腔镜探查相结合,我们可以准确预测膈肌病变的确切范围,并为实施正确的手术做准备。这种方法的实际限制是对膈肌胸膜侧的评估。我们不像一些研究建议的那样常规进行胸腔镜检查,因为我们认为如果进行膈肌手术,团队应该具备全层切除的能力。为了帮助预测膈肌手术的类型,我们验证了新辅助化疗的使用是否会影响手术。1组(初次肿瘤细胞减灭术93例,2组(间歇性肿瘤细胞减灭术77例在3种膈肌手术类型中分布差异无统计学意义。



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[Tozzi分型III型术中切除前所见]

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[Tozzi分型III型术中切除后所见]


小结



本研究介绍了一种新的膈肌手术分型,它对膈肌手术的手术步骤、所需培训的类型、所需的术前准备和术后并发症的风险评估提供了明确的指引,从而提高患者的治疗效果。



参考文献


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