由于缺乏特异性症状，约3/4的卵巢癌患者发现时已处于晚期（国际妇产科联盟分期ⅲc-ⅳ期）。肿瘤细胞减灭术仍然是这些患者治疗的基石，无论是作为主要治疗方式还是新辅助化疗后的治疗方式。无论手术时机如何，术后肿瘤残留病灶均显著影响预后^[1-9]。完全切除（complete resection CR）与最佳的总生存率和无病生存率^[5]相关。超过70%的患者出现膈肌和肝脏的腹膜的转移。1/4的患者病变累及膈肌全层^[8,9]。膈肌手术包括膈肌腹膜切除，膈肌腹膜、膈肌肌层和胸膜，并进入胸腔。由于希望实现R0手术的妇科肿瘤医生常常面临膈肌的手术，因此在过去10年中，膈肌手术已被纳入肿瘤细胞减灭术。从第一篇关于卵巢癌患者膈肌病灶手术切除的报道以来已经过去了近30年，对于膈肌病变的模式和所需的手术范围仍未有系统的分类。这使得手术规划、评估所需要的围手术期支持、发病率数据的统计和比较变得困难。此外，在没有分类的情况下，无法评估实施膈肌手术所需的专科培训水平。欧洲妇科内镜学会SIG肿瘤学主席、帕多瓦大学附属医院妇产科主任、牛津大学教授Roberto Tozzi在Journal of gynecologic oncology上发表了一项研究，针对膈肌手术提出了分型（Tozzi分型）。本文对该分型做介绍。

在170例患者中，28例为I型手术，占16.5%。病灶局限于膈肌浅层，无需游离肝脏，仅进行腹膜切除术，无手术相关并发症记录。28例患者中8例（28.5%）术后入住ICU，ICU停留时间为1天（范围1～2天）。8例患者因与手术无关的合并症到ITU就诊。切除标本大小5～18cm，平均11cm。

操作相对简单，它们不会增加与肿瘤细胞减灭术相关的死亡率。手术医生需要具备有腹膜切除的专业知识，并知道意外打开胸膜后如何处理（这包括修复隔膜，恢复胸腔负压或放置胸腔引流）。在我们的研究中，I型不需要游离肝脏。因此，我们认为不需要专门的培训来进行这项手术。发生意外打开胸腔的风险是最低的，出现气胸是罕见的。这类患者术后不太需要进入ICU。

170例中有105例进行了II型手术（61.7%）。105例患者中有10例（9.5%）发生并发症，其中6例为术后胸腔积液，均无需引流，3例为气胸，1例因气胸需要置入胸管。1例患者术后出现肝疝入胸腔。后者继发于全层切除术后膈肌缝线裂开。本组105例患者中，80例（76.1%）术后需要ICU监护，中位监护时间为1.2天（范围1～2天）。切除标本大小12～29cm，平均19cm。

所有妇科肿瘤医师应熟II型手术，因II型手术是最常用的手术。病灶侵及膈肌深层，通常需要全层切除，而且需要游离肝脏。从事这类手术的外科医生需要充分了解肝游离技术和该区域的解剖，包括血管的位置。我们认为，常规显露肝门并放置止血带的安全措施，有助于降低死亡率。此外，实施II型手术的外科医生应熟悉膈肌的切除和修复。熟悉使用Foley导管恢复胸腔内负压的技术，应用吸引结合手动最大通气进行肺部扩张。在本研究中，气胸发生率很低，60例中有5例（8.3%）。这是一个有价值的结果，因为气胸会使恢复过程明显复杂化，通常需要放置胸腔引流。由于这些患者可能需要在术后进入ICU，因此应对此做好计划。在术前做好送ICU的准备，但最终由麻醉师根据术后患者的情况来决定是否需要进入ICU。

170例患者中有37例（21.7%）接受了III型手术，37例患者中11例（29.7%）发生并发症，其中胸腔积液7例，气胸1例，胸腔内肝脱出1例，术中血管意外2例。术后事件分级：G1级7例，G3级3例。胸部肝疝为行膈肌全层切除术后，膈肌缝合处完全裂开，修补膈肌。在该患者中，心胸外科医生决定进行开胸手术，并从胸部修复膈肌。患者在ICU留置气管插管8天，最终拔管，恢复良好。发生血管损伤2例：肝上下腔静脉前壁损伤1例，肝右静脉右侧损伤1例。第1例患者的病灶在右冠状韧带前部和下腔静脉之间。第2例患者完全游离肝脏，显露右肝静脉。病灶在肝右静脉进入下腔静脉处。术后均转入ICU，ICU停留时间0～18天，中位时间1.8天。切除标本大小15～36cm，平均23cm。

III型手术是最复杂的手术。对于肝脏血管，特别是肝-腔静脉韧带，包括下腔静脉肝部引流的副静脉的解剖认识是必不可少的。同样，通过隔离肝静脉和下腔静脉实现血管控制的技术也是必须的。因此，III型手术需要具备前面提到的重建膈肌的所有步骤的专业知识，此外还需要使用补片。大多数III型手术涉及的步骤并不是妇科肿瘤医师培训的一部分。如果无法独立获得全肝游离和膈肌切除方面的专业知识，则应将患者转诊到具有超根治性肿瘤细胞减灭术的中心，或者寻求肝胆外科医师的帮助。我们注意到，我们研究中的所有患者在III型手术后都需要进入ICU。根据我们的经验，我们发现基于CT图像很难区分实施II型和III型手术的患者。通过将CT图像与腹腔镜探查相结合，我们可以准确预测膈肌病变的确切范围，并为实施正确的手术做准备。这种方法的实际限制是对膈肌胸膜侧的评估。我们不像一些研究建议的那样常规进行胸腔镜检查，因为我们认为如果进行膈肌手术，团队应该具备全层切除的能力。为了帮助预测膈肌手术的类型，我们验证了新辅助化疗的使用是否会影响手术。1组（初次肿瘤细胞减灭术）93例，2组（间歇性肿瘤细胞减灭术）77例在3种膈肌手术类型中分布差异无统计学意义。