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卵巢功能衰退的中西医诊治
2022-09-08
作者:杜惠兰
浏览量:2078


前言:

卵巢对于女性的重要性是不言而喻的,卵巢的衰老、功能的减退不仅意味着女性生育力的下降,还与女性的衰老息息相关,如何更好的帮助患者解决卵巢功能衰退问题呢?让我们跟随杜惠兰教授一起清晰地了解卵巢功能衰退的概念、卵巢功能衰退的原因、卵巢功能评估以及中医和西医的诊疗方法。


卵巢功能衰退相关概念

一般在疾病的初期阶段,表现为卵巢储备功能减退(DOR),再进一步发展就会形成早发性卵巢功能不全(POI),在这两个阶段常常在辅助生殖技术中伴发卵巢反应不良(POR)或称之卵巢低反应(LOR)。卵巢功能衰退的终末阶段是卵巢早衰(POF),下面分别介绍这几个概念。


01卵巢储备功能减退(DOR)


定义:由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,导致卵巢功能不足,引起生育能力下降,同时伴有AMH水平降低、窦卵泡数减少、FSH水平升高。  


患病率:约l0%-35%。占不孕症的10%;占助孕人群的30%左右。


分类:与高龄相关的生理性DOR和与年龄不相符的病理性DOR。


临床表现:可能有以下一种或多种表现。


生育力减低:主要表现为不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败等。在DOR初期,仍有自然排卵,但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降为5%-10%,而且容易发生自然流产和胎儿染色体畸变。


月经紊乱:通常月经规律,但也可月经紊乱(稀发/频发、经期延长/缩短、闭经、量少)。


性激素缺乏或波动的相关症状:程度不一,与更年期类似,但一般较轻或不明显。


诊断:2022《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》推荐使用AMH、AFC、基础FSH并结合年龄因素,对卵巢储备功能进行综合评估。


1.AMH<1.1ng/ml。


2.两侧卵巢AFC<5-7枚。


3.基础FSH和E2:bFSH>1OU/L。DOR时E2水平短暂性升高。基础E2>80pg/ml(293.8pmol/L)者妊娠率较低。


4.年龄:35岁以上的女性如果积极试孕超过6个月仍未成功妊娠,需要进行卵巢储备功能评估检测。


卵巢储备功能评估的适应人群


·年龄>35岁试孕6个月未孕

·月经失调

·卵巢手术史

·放化疗史患者

·更年期提前的家族史

·吸烟史

·自身免疫或代谢性疾病

·可能会导致卵巢损伤的疾病(子宫内膜异位症,盆腔感染等)


——美国妇产科协会2015专家共识建议


02早发性卵巢功能不全(POI)

定义:指女性在40岁以前出现卵巢功能减退,主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、Gn水平升高、雌激素水平波动性下降。


发病率1%-5%


诊断标准:

✦年龄<40岁。

✦月经稀发或停经至少4个月以上。

✦至少2次(间隔>4周)血清基础FSH>25U/L。

有些指南报道,亚临床期POI: FSH水平在15~25U/L,此属高危人群。


03卵巢早衰(POF)

定义:指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高(FSH>40u/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的围绝经期症状。


诊断标准:

» 女性年龄<40岁。

» 原发或继发性闭经、围绝经症状。

» FSH>40U/L,E2水平↓。



卵巢功能评估


卵巢功能评估需要注意的一些问题:


1.年龄 评估卵巢功能最直接、最常用,但较为粗糙,有个体差异。


2.月经模式 卵功下降最早出现的症状是周期缩短2~3天,但易受体质量变化、吸烟、宫腔粘连、避孕药物等因素影响。


3.FSH/LH 较FSH预测卵巢储备低下的敏感度和特异度均高。FSH/LH>3U/L预示卵巢储备降低、卵巢低反应。


4.基础E2水平升高 常提示卵巢储备功能降低,其升高早于FSH。高E2可抑制FSH产生,掩盖高龄DOR时FSH升高。同时测量FSH和E2。


5.AMH AMH<0.5ng/mL时,预示卵巢储备减少,通常<3个窦卵泡;AMH<1.0ng/mL时,预示基线卵巢储备低,POR;绝经前5~15年AMH明显下降,绝经前5年降至下限,对绝经年龄有早期预警价值。



病因

卵巢功能衰退(DOR、POI、POF)的发生原因包括:


病因1:遗传因素

(1)染色体及基因缺陷:包括性染色体异常;脆性X综合征、常染色体基因突变。

(2)线粒体缺失:如卵母细胞、颗粒细胞的线粒体缺失会导致卵泡、卵母细胞加速凋亡。


病因2:免疫因素

(1)自身免疫性疾病

(2)自身抗体异常

(3)细胞免疫失衡

以上因素均可造成卵巢损伤。


病因3:感染因素

如流行性腮腺炎、HIV、带状孢疹病毒、巨细胞病毒、结核、疟疾、水痘、痢疾、麻疹、巨细胞病毒感染、严重的结核性、淋菌性或化脓性盆腔炎等都可破坏卵巢组织。


病因4:年龄因素

(1)女性30岁左右生育能力逐渐下降,35岁以后明显下降,40岁则更明显。

(2)主要与卵巢中卵泡数量减少及卵子质量下降有关,即与卵巢储备功能下降有关。


病因5:医源性因素

包括手术、放疗和化疗。主要伤害是破坏卵巢血供及损害卵母细胞、导致卵巢间质纤维化或坏死等,从而发生POI、POF。


病因6:环境因素及心理因素

环境因素包括:环境污染、毒物接触、电力及电磁辐射、不良生活习惯等。

心里因素:工作压力、长期紧张、焦虑、抑郁等可诱发中枢神经系统和HPO轴异常,DOR甚至POF。


病因7:行为因素

(1)吸烟:吸烟会使AMH下降,绝经提前1-2年;

(2)饮酒:过量酒精直接致卵巢皱缩,间接损伤大脑、影响Gn分泌使卵巢功能下降;

(3)饮食、运动等因素。


病因8:其他因素

初潮晚较初潮早者DOR风险降低;受教育程度高、婚姻家庭状况差、多次流产、不恰当避孕措施、慢性疾病等均可导致DOR;过多或不规范促排卵或取卵术与卵巢储备功能负相关等。


治疗

DOR治疗


2022年专家共识提出,有高龄、遗传、医源性等高危险因素者评估卵巢储备功能,有条件的考虑卵巢生育力保存。鼓励已诊断DOR的已婚女性解除避孕,根据年龄积极试孕3-6个月仍未怀孕者按不孕症处理。有生育要求、明确诊断DOR相关不孕者可以考虑以下治疗:


保健指导: 


1.健康的生活方式 :包括作息,情绪,锻炼,饮食,补钙及维生素D,避免接触毒物等。


2. 心理疏导。


3. 避孕及性健康指导。


促排卵及辅助生殖技术治疗:推荐采用COS(克罗米芬、来曲唑、Gn)改善卵子数量和质量。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。


COS反应差(POR)、IVF-ET反复移植失败,考虑是DOR引起的:推荐药物预处理(GH、DHEA及辅酶Q10)。


性激素治疗(HT):推荐天然雌孕激素序贯疗法(戊酸雌二醇加天然黄体酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等)但对生育力改善的效果不明显。


其他疗法:


体外卵巢激活(IVA):研究报道了免药物IVA技术的应用,显示出了IVA技术对DOR患者的治疗潜力。


骨髓干细胞疗法(BMDSC):自体BMDSC卵巢移植可以使部分POI患者成功妊娠;自体干细胞卵巢移植可以显著改善DOR患者的卵巢功能,但胚胎的整倍体率较低,需要谨慎使用。


基因治疗:携带DOR高危风险基因者如有家族史,应尽早基因检测。如发现相关基因缺陷但未发病,尽快生育或冷冻卵母细胞以保护其生育功能。


富血小板血浆(PRP)卵巢注射:尚未经过严格的临床试验,没有确凿证据表明PRP对DOR患者的卵巢功能具有明确的疗效。


POI治疗


专家共识指出发病机制尚不明确,目前尚无有效的方法恢复卵巢功能(证据等级lla)。但可以进行以下干预治疗:


1.生活方式调整:平衡膳食、维生素D和钙的充分摄入、负重锻炼、维持适宜的体质量、戒烟。


2.激素补充治疗:诊断POI后早期仍有妊娠的机会(5%)。有生育要求者应用天然雌激素和孕激素;有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施,或应用短效复方口服避孕药。


3.辅助生殖技术治疗:目前尚无最佳的用药方案。赠卵IVF-ET是可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%~50%。


4.非激素治疗:有HRT禁忌证、暂时不愿接受HRT者,可选择植物类药(黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物)、植物雌激素、中医药治疗。



中医防治

根据卵巢功能衰退的临床表现,属于中医学月经先期、月经后期、月经过少、月经先后无定期、闭经、不孕、年未老而经水断等范畴。从生理上讲,卵巢功能衰退属于一个渐变的过程,35岁以后脾胃开始衰退,此时胞宫开始出现失养,也就引起卵巢功能低下,随年龄的增长而加重。从病理上讲,人体出现肾虚、脾虚可造成气虚精亏血少;肝郁、血瘀可造成冲任胞宫被阻;而这几种情形都可导致胞宫失养引起卵巢功能低下。


中医防治策略:


1.首先应关注年龄。

2.治未病:当出现月经周期缩短、精量减少时应积极治疗,避免越来越严重。

3.治已病---截断病势:出现月经量减少或周期不规律时,及时治疗避免发生卵巢早衰。


防治方法:


总体方法:

补不足:如脾虚、肾虚、肝血不足等要及时补。

泻有余:如肝郁气滞要疏肝理气,血瘀则要活血化瘀。

最终达到阴平阳秘,也就是脏腑气血阴阳平衡的状态。


具体方法:

·药物

·食疗

·锻炼

·情志


辨证论治:


1.肾精不足证

证候:周期缩短或延后,经来量少色淡,闭绝不行,婚久不孕;腰膝酸软,头晕耳鸣,带下稀少或无,性欲淡漠;舌淡苔少,脉沉细。

治法:补肾填精,调补冲任。

方药:归芍地黄汤(《症因脉治》)加减。

中成药:六味地黄丸。


2.肾阳虚证

证候:周期延后,量少色淡,闭经,白带量多,不孕;腰酸腿软,头晕耳鸣,腹冷肢寒,性欲淡漠,夜尿频多,便溏;舌淡苔白滑,脉沉迟无力。

治法:温肾助阳、益气养阴。

方药:二仙汤加菟丝子、山药、熟地、紫河车。

中成药:金匮肾气丸、右归丸。


3.肝肾阴虚证

证候:周期缩短,量少;眩晕耳鸣,腰酸腿软,两目干涩,烘热汗出、口燥咽干,阴部干涩,或皮肤干痒。舌红,苔少,脉细级。

治法:滋肾柔肝,调补冲任。

方药:杞菊地黄丸合二至丸。

中成药:杞菊地黄丸、左归丸合二至丸。


4.心肾不交证

证候:周期缩短,烘热汗出,心烦失眠,心悸易惊,甚至情志失常,头晕健忘,腰酸乏力。舌红,少苔,脉细或细数。

治法:滋阴降火、交通心肾。

方药:天王补心丹或黄连阿胶汤。

中成药:坤泰胶囊、天王补心丸/片。


5.肾虚肝郁证

证候:月经不调;抑郁或烦躁易怒,胸闷叹息,头晕腰酸;舌红,苔薄白或薄黄,脉沉弦或细弦。

治法:滋肾养阴,疏肝解郁。

方药:一贯煎。

中成药:六味地黄丸合逍遥丸、定坤丹。


6.脾肾阳虚证

证候:月经后期、量少、或年未老经水断,腰膝酸软,畏寒肢冷,纳呆乏力,面色晦黯,带下量多,色白清稀,便溏,舌淡苔白,脉沉细。

治法:健脾温肾。

方药:健固汤(《傅青主女科》)加菟丝子、肉豆蔻等。

中成药:金匮肾气丸合归脾丸。


7.肾虚血瘀证

证候:周期延后,量少,经行不畅,经色黯黑,有血块,或闭经;头晕耳鸣,腰膝酸软。舌质淡黯,或有瘀点,脉沉涩或细涩。

治法:补肾益气,活血调经。

方药:归肾丸加当归、川芎、赤芍、益母草、丹参。

中成药:六味地黄丸合八珍益母丸。



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