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指南速递 | 宫颈环扎术(下)
2022-07-06
浏览量:4631



翻译:余红霞,杨云,汤慧敏


审校:陈继明(南京医科大学附属常州第二人民医院妇科)



本期继续:


11.操作性问题


11.1.进行宫颈环扎术围手术期是否应该使用宫缩抑制剂?

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现有的大多数随机研究中,大多数被分配进行宫颈环扎术的妇女也接受了围手术期的宫缩抑制剂,最常见的是吲哚美辛。因此,没有对照组可用于进行比较。然而,一项涉及101名接受超声指示宫颈环扎术的妇女的回顾性队列研究显示,接受吲哚美辛治疗48小时的妇女与未进行治疗女性相比,在妊娠35周前的早产率没有显著差异(39%对34%)62。目前缺乏足够有力的试验来比较围手术期宫缩抑制剂和单独宫颈环扎术。

证据4级


11.2.围手术期是否应给予抗生素?

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进行了一项随机对照试验,评估消炎痛和抗生素在检查指示的宫颈环扎术中的使用情况。53名女性入组,3名失访。在接受消炎痛和围手术期抗生素治疗的女性中,更大比例的妊娠期延长了28天(P = 0.01)63然而,由于婴儿的导管动脉术过早闭合,所列数量又有限,人们担忧消炎痛栓的使用。

证据1级

-


11.3.进行宫颈环扎术应采用何种麻醉方法?

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目前还没有比较全身麻醉和局部麻醉行宫颈环扎术的随机对照试验。一项对487例宫颈环扎术进行的多中心回顾性队列研究,比较了麻醉类型与产科结果,发现全身麻醉和局部麻醉都可以安全地使用。全身麻醉与较短的恢复时间相关,但对阿片类和非阿片类镇痛的需求更高64麻醉的选择应根据具体情况进行。

证据2级

+


11.4.环扎术可以作为日间手术进行吗?


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Golan等人65回顾性比较了125例择期门诊环扎术与101例住院环扎术,在此期间,女性术后在医院接受完全卧床休息48小时。短期并发症或妊娠结局没有显著差异,但按计划处理的日间病例的住院时间明显缩短。

证据2级+


11.5.应该使用哪种技术和材料?

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没有足够的证据支持任何特定的环扎技术。一项小型RCT比较了Shirodkar环扎术(n=34)和McDonald环扎术(n=34)与无感染证据的卧床休息(n=30)。三组之间的早产或围产期结局无差异66

证据1级-

在对来自四项子宫颈短且单胎妊娠的女性行宫颈环扎术的随机试验数据二次分析中,一旦调整了混杂因素,与使用 Shirodkar 环扎术的女性相比,使用McDonald环扎术的女性在妊娠33周前的出生率没有显著差异,(OR 0.55;95% CI 0.2–1.3)67。这些结果应谨慎解释,因为该研究没有足够的功效来检测该结果的统计学显著差异。

证据2级+

一项二次分析是从一项多中心超声指示的环扎术中进行的,该试验分析宫颈长度短且先前有16-34周自发早产的女性。单胎妊娠在16至23周之间且宫颈长度小于25毫米的女性随机接受McDonald环扎术或不进行环扎。接受环扎术的妇女的结果通过缝合材料的类型进行分析,将聚酯编织线与 mersilene 胶带进行比较。包括138名女性:84人使用涤纶编织线,56人使用 mersilene 胶带;八个使用单丝的患者被排除在分析之外。聚酯编织丝线和 mersilene 丝线的35 周以下早产率相似68。目前正在进行一项RCT评估缝合材料的类型69。   

证据2级+

已经进行了两项RCT,比较了单次环扎和双次环扎的疗效。两者都得出结论,早产率没有显着性意义。第一项研究,其中包括33名妇女,他们发现两组之间小于34周的早产率相当(10.5% 对 35.7%;P = 0.106)70。第二项研究发现两组之间的妊娠延长没有显着差异,然而,双次环扎组无妊娠小于33周的早产,单次环扎组有5名71。两项研究的参与者总数非常少,因此得出的结论有限。需要进一步的随机对照试验来评估双次环扎是否优于单次环扎。

证据1级-

关于宫颈环扎术时宫颈闭塞的作用的数据有限。唯一的多中心随机对照试验由于招募缓慢而早期停止,一项中期分析显示宫颈闭塞没有任何好处72

证据1级-



12.辅助管理


12.1.卧床休息

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目前还没有研究比较接受子宫颈环扎术的妇女卧床休息。科克伦对早产高危妇女卧床休息的回顾表明,只发现了一项方法质量不确定的随机整类研究。对432名卧床休息的女性和834名没有进行干预/安慰剂的女性进行了比较。两组妊娠37周前早产相似(干预组7.9%,对照组8.5%:RR 0.92;95%CI0.62-1.37)73

证据1级-


12.2.性交

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目前还没有研究评估性交对子宫颈环扎术妇女妊娠中期流产或早产风险的影响。


12.3.宫颈环扎术后对宫颈长度的连续超声监测是否有作用?

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一些研究表明,在进行选择性、超声指示和紧急环扎术后,宫颈长度显著增加32,74-77。许多回顾性研究表明,宫颈环扎位置越高,随后早产的风险就越低32,78

证据2级-

在一项回顾性队列研究中,24名有环扎病史且随后在超声上宫颈长度缩短至25mm以下的女性参与了研究,19名女性接受了期待治疗,5名女性接受了强化环扎79。二次缝合与出生时孕龄提前(21 对 33 孕周;P = 0.002)和孕中期流产率增加显著相关(80% 对 15%;P = 0.01)。然而,数量很少,期待治疗而不是二次缝合的选择标准没有定义,因此这些结果可能存在偏差。这一发现得到了 Simcox 等人80进一步回顾性队列研究的支持,该研究评估了25名曾接受过宫颈环扎术的女性,并有证据表明第一次缝合处有羊膜囊膜脱出。在这些女性中,13人进行了二次加固缝合,12人进行了期待治疗。与接受期待治疗的女性相比,接受强化环扎术的女性更有可能在妊娠早期分娩(26+0 [±5+1] 比 31+1[±7+0] P = 0.047)。然而,数量再次受到限制。

证据3级


12.4.宫颈环扎术后检测胎儿的纤连蛋白有用吗?

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在一项涉及910名早产高风险无症状妇女的回顾性观察研究中,包括159名接受宫颈环扎术的妇女,发现用于预测妊娠30周前出生的胎儿纤连蛋白检测,在两组中具有相似的阴性预测值(超过 98%),但在有缝合的患者中特异性显著降低(77% 对 90%;P < 0.001)8

证据2级+

Benson等人的进一步小型研究82。对妊娠23~34周宫颈环扎后出现分娩症状的妇女进行了71次纤维连接蛋白试验,发现fFN检测2周内分娩的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100、78、28和100%。

证据2级+


虽然其他测试在商业上可用于预测早产,如Partosure和Actim Partus ,但迄今为止没有研究评估它们在宫颈环扎后的使用。

12.5.妇女在宫颈环扎后应该补充孕酮吗?

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目前的NICE指南不建议在宫颈环扎术后使用孕酮83

证据4级

一项针对100名女性的随机对照试验比较了女性紧急环扎术和黄体酮治疗的使用情况。与单独使用黄体酮相比,联合使用宫颈环扎术和黄体酮的孕妇妊娠期延长(28.44 ± 12.73 days versus 9.96 ± 3.27)。该组的新生儿结局、早期新生儿死亡率也较低84。然而,应该注意的是,入组标准被定义为“真正的产痛并被诊断为开始早产”,并且没有报告有关扩张或宫颈长度的详细信息。

证据1级-

Jarde 等人85在系统评价中评估了联合干预措施是否改善了结果。这包括随机和非随机研究,其中有早产风险的无症状妇女接受黄体酮、子宫托、环扎和子宫托的组合。与一种干预或不干预相比。将宫颈环扎术和黄体酮与单独环扎术进行比较时,未发现37周前早产的差异(RR 1.04,95% CI 0.71–2.42)。

证据2级+

目前没有关于在接受过环扎术的女性后使用黄体酮的比较研究。在一项超声指征环扎术的随机对照试验中。涉及的302名单胎妊娠且自发早产史在妊娠 17+0 至 33+6 周之间的自发早产史女性,对该类女性使用补充黄体酮的记录分析显示,对妊娠 35+0 周前出生没有任何的影响(OR 0.97;95% CI 0.6–1.6)13

证据1级+


12.6.女性应该使用Arabin子宫托或孕酮服用取代宫颈环扎术吗?

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多项研究比较了预防早产的不同方案(环扎术、孕酮和子宫托),但这些方案往往不能控制临床医生的偏好,许多研究本质上是回顾性的。


2017年Cochrane综述评估了环扎术与孕酮在高危妇女预防早产方面的疗效。两项试验包括129名超声检查中子宫颈短的妇女。然而,这个数量太小了,无法检测出显著的差异3

证据1级-

Jarde进行了一项荟萃分析,评估孕酮、环扎术和子宫托预防单胎妊娠早产的有效性,其中包括36项试验(9425名妇女)。黄体酮最有效。与对照组相比,可有效减少妊娠不到34周(OR 0.44;95% CI 0.22-0.79;NNT 9)和不到37周的早产(OR 0.58;95% CI 0.41-0.79;NNT 9)和新生儿死亡率(OR 0.5;95% CI 0.28-0.58)但数据存在异质性,治疗指征包括仅有早产史的女性和其他超声检查宫颈短的女性。因此,应谨慎解释结果86

证据1级+


Conde Agudelo等人87还比较了阴道孕酮和环扎术在预防早产和不良围产期结局方面的效果,对单胎妊娠、既往自然早产和宫颈短的妇女进行了随机对照试验的荟萃分析,比较了阴道孕酮与安慰剂/无治疗或环扎术与无环扎术对单胎妊娠且既往自然早产,超声检查宫颈长度小于25mm的妇女的影响。纳入了五项比较阴道黄体酮与安慰剂的试验和五项比较环扎与不环扎的试验。黄体酮和环扎对于预防早产和改善围产期结局同样有效。然而,没有直接比较环扎术和孕酮。


一些随机对照试验被计划进行,以比较环扎术与子宫托与黄体酮的疗效83,88



13.宫颈环扎术应什么时候拆除?

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目前没有研究比较阴道环扎术的选择性拆除与临产前拆除。然而,在没有早产的情况下,建议在妊娠36-37周进行拆除,因为分娩时宫颈损伤的潜在风险和对在该妊娠期出生的新生儿的风险最小。


目前还没有关于使用麻醉拆除上推膀胱的宫颈环扎的研究,但考虑到该技术涉及掩埋缝合线,可能需要麻醉。有关使用麻醉剂的决定应与妇女共同决定。


目前还没有发表过将经腹环扎术与保留环扎术进行长期疗效比较的研究。然而,如果考虑再次怀孕,建议保留环扎是合理的。有传闻称,在分娩前缝合线会“穿过”,如果确定了这一点,则可以安全地进行阴道分娩。


13.1.在PPROM后应该拆除宫颈环扎术的缝线吗?

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由Galyean等人进行的多中心随机对照试验89。评估了在单胎妊娠或双胎妊娠中,在妊娠22-33周后胎膜破裂的妇女。然后,妇女被随机分配到保留或拆除环扎术两组中。在存在绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫或其他医疗或产科指征的情况下,进行期待治疗并加快分娩。该研究在10年内招募了56名女性后终止,因为即使达到了预期的142名样本量,中期统计分析表明,在PPROM后留下原位环扎术不太可能延长妊娠期。也有建议表明,保留缝合线与较高的绒毛膜羊膜炎发生率相关,而在类固醇给药方面没有好处。

证据1级-



14.对未来研究的建议
o进一步评估联合治疗在早产高危妇女管理中的作用,特别是孕酮在已行宫颈环扎术的妇女中的使用。


o进一步评估环扎术在特定宫颈损伤妇女中的作用。如女性环型切除,锥体活检和全扩张C形切除。


o评估环扎术时辅助诊断和治疗的作用,如抗炎生物标志物和抗生素。


o手术干预的细节,包括接受经腹环扎术的妇女,如操作者的经验和手术技术的作用。

相关链接:

NICE指南[NG25]早产和分娩

[https://www.nice.org.uk/guidance/ng25]


参考文献略

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