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郭晓玲教授:头位难产的早期识别与处理
2022-06-23
作者:郭晓玲
标签:
异常分娩
  
来源:妇产科网
浏览量:20971

难产是每个孕妈都不愿意碰到的情况。根据胎儿在子宫腔内先露出的位置,难产分为很多类型,临床上比较常见的是头位难产,占到分娩人数的12%左右。本期【每周一课】由佛山妇幼保健院郭晓玲教授就头位难产的早期识别与处理进行讲解。

一、正常分娩面临的三大问题

1、临产时间的确定。

2、衡量产程进展是否正常的标准。

3、影响分娩进程三大因素的评估。

二、Friedman产程标准

1950年,Friedman提出产程图及分娩进展的标准指导分娩;产科医生及助产士通常使用该产程图协助分娩管理。但是,随着人类社会的进步及生活质量的提高,Friedman产程图已不适用于当今临床。婚育年龄推迟、孕妇及胎儿体质量增加→分娩的自然过程发生变化。Friedman产程标准增加了产科干预——人工破膜、硬膜外麻醉、缩宫素的使用、器械助产等。

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1、第一产程延长

1)潜伏期

潜伏期延长(初产妇≥20h,经产妇≥14h)不作为剖宫产指征;破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h,方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下,缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。

2)活跃期

以宫口扩张6cm作为活跃期的标志,活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张6cm后,如宫缩正常,而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

2、第二产程延长

对于初产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过4h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展可诊断。对于经产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过3h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过2h,产程无进展则可以诊断。

三、头位难产

1、定义:凡头先露难产以手术(剖宫产、阴道助产)结束分娩者;阴道助产除包括产钳术及胎头吸引术外,也包括徒手转胎头或产钳旋转胎头后经阴道分娩者;包括由阴道自然娩出,导致死亡、新生儿死亡、颅内出血、大脑瘫痪、严重智力障碍者。

2、头位难产示意图

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3、临床表现

1)胎膜早破。2)胎头不衔接或延迟衔接。3)子宫收缩乏力。4)产程延长或停滞。5)胎头下降或宫颈扩张延缓或停滞。

母体:1)一般情况。2)软产道水肿。3)肠胀气、尿潴留。4)先兆子宫破裂。5)子宫破裂。

胎儿:1)宫内窘迫。2)颅骨过渡重叠。3)胎头严重水肿。4)胎头血肿。

4、诊断

1)辅助检查:胎儿电子监护——有无胎儿窘迫。B超——胎方位、头围、腹围等。

2)专科检查:宫口扩展情况+胎头下降水平、胎头方位、骨盆内部情况。

3)病史:年龄、孕产史、有无畸形。

4)体格检查:腹部检查——宫高、腹围、腹形、胎方位、衔接情况,空缩情况。

四、持续性枕后位和持续性枕横位

1、定义:凡正式临产后,经过充分试产(积极处理后产程仍无进展),当分娩以任何方式结束时,无论胎头在哪个骨盆平面上,只要枕部仍位于母体骨盆后方(或骨盆横经上)者称持续性枕后位(持续性枕横位)。持续性枕后位向后旋转45°以直后位自然娩出或经徒手旋转至枕前位或直前位后自然娩出者亦应诊断为持续性枕后位(或持续性枕横位)。

2、胎头多以枕横位衔接。即使以枕后位衔接,在分娩过程中,强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转90°-135°,转成枕前位而自然分娩。若不能转成枕前位时,可有以下两种情况:

1)持续性枕后位胎头枕部到达中骨盆向后行45°内旋转,使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部位于骶骨前方成正枕后位。胎头俯屈良好,可自然分娩;胎头俯屈不良,需要手术助产。

2)持续性枕横位部分枕横位于下降过程中无内旋转动作,或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45°成为持续性枕横位。矢状缝与骨盆横径一致,持续性枕横位虽能经阴道分娩,但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。

3、阴查

1)骨盆内测量。2)检查宫颈扩张情况,宫颈评分。3)判断胎先露及头先露的位置。4)判断胎方位:矢状缝,前囟(大囟):四边形,后囱(小囱):三边形,耳廓。

4、阴查特点:

1)持续性枕后位:矢状缝在骨盆前后径上,前囱在前,后囱在后,骨盆后部空虚。

2)持续性枕横位:矢状缝在骨盆横径上,后囱在左,左枕横,后囱在右,右枕横。

5、临床特点

1)持续性枕后位:宫口未开全即有便意,很早用力,宫颈水肿。

2)持续性枕横位:宫口开全后迟迟不见抬头拨露,产瘤,颅骨重叠。

6、形成原因

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7、持续性枕后位的两种分娩

1)胎头俯屈良好:当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时,以前囱为支点,此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。

2)胎头俯屈不良:当鼻根出现在耻骨联合下缘时,以鼻根为支点因胎头较大的枕额周径旋转,胎儿娩出更加困难,多需手术助产。

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8、徒手转胎位注意事项

1)先确认好胎位再行旋转;旋转时觉头盆紧贴不易转动时可于宫缩间隙将胎头向上推动少许,感胎头较松动时,转位才会容易成功;旋转与宫缩同时进行易成功。

2)旋转时一过性胎心改变与胎儿头部受压致迷走神经兴奋有关,可吸氧纠正。

3)一次旋转不成功可再次旋转。

4)胎位不正伴随宫颈水肿时,封闭可反复数次。

5)转胎位要“矫枉过正”。

9、试产指征:枕后位无明显头盆不称(头盆评分≥5分)者,均应试产;枕横位者,头盆评分≥6分,中骨盆及出口平面正常,可短期内试产。

10、分娩方式的选择

1)剖宫产:枕后位经过充分试产,胎头始终不能衔接者,需行剖宫产;即使胎头已衔接着,但滞于+2或+2以上;中骨盆出口狭窄,徒手旋转胎头失败者;试产过程中出现胎儿窘迫。

2)阴道助产:枕后位胎头达+3或+3以下;胎头呈低直后位,可以产钳助产,不宜使用胎头吸引器;胎头低横位时,若无头盆不称,使用胎头吸引器助产是有益的;胎头持续性枕后位,胎头先露部达+2或+3,主张徒手旋转胎头至枕直前位若转成枕前位有困难时,也可向后转成正枕后位,再以产钳助产。若以枕后位娩出时,需作较大的会阴侧切,以免造成会阴裂伤。

11、处理

1)临产前预防发生持续性枕后位和持续性枕横位

未衔接前:采用左右侧卧位相结合,交替采用,左侧为主。

入盆后:采用同侧侧俯卧位。

2)分娩期:及早以手旋转胎头至枕前位,有利于胎头俯曲;在排除头盆不称的情况下,潜伏期宫缩乏力可镇静或加强宫缩处理,活跃早期可人工破膜及加强宫缩处理;宫口开全之前,嘱产妇不要过早屏气用力,以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展;胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血;有软产道裂伤者,应及时修补,新生儿应重点监护;凡行手术助产及有软产道裂伤者,产后应给予抗生素预防感染。

五、抬头高直位

1、定义:胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径一致,称为高直位( sincipitalpresentation) ,发生率国内文献报道为1%。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位,又称枕耻位( oecipitopubicposition),胎头枕骨靠近骶岬者为高直后位,又称枕骶位( occipitosacraposition)。

2、分娩机制:若高直前位的胎儿较小,宫缩强,可使胎头俯屈、下降,双顶径达坐骨棘平面以下时,可能经阴道分娩;若高直前位胎头俯屈不良而无法入盆,需行剖宫产术结束分娩;高直后位时,胎背与母体腰骶部贴近,妨碍胎头俯屈及下降,使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆,即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180°,故以枕前位娩出的可能性极小。

3、临床表现

1)临床特点:由于临产后胎头不偏屈,胎头不下降或下降缓慢,宫颈扩张也缓慢,宫口很难开全致使产程延长,常感耻骨联合部位疼痛。

2)腹部检查:胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高在腹中部听得最清楚。胎儿小肢体靠近腹前壁,有时在耻骨联合上方可清楚地触及胎儿下颌。

4、阴查特点

高直前位:胎头矢状缝在骨盆前后径上,后囱在前(靠近耻骨),为高直前位。

高直后位:胎头矢状缝与骨盆前后径一致,前囱在耻骨联合后,后囱在后(靠近骶骨),为高直后位。

5、处理

高直前位时,应给予试产机会,加强宫缩促使胎头俯屈,胎头转为枕前位可经阴道分娩或助产。若试产失败应行剖宫产术结束分娩。高直后位时,一般很难经阴道分娩,一经确诊,应行剖宫产术。

六、前不均倾位

1、定义:枕横位的胎头(矢状缝与骨盆入口横径一致),若以前顶骨先入盆,称为前不均倾位(anteriorasynelitism) ,发生率约为0.39%——0.78%。

2、分娩机制

以枕横位入盆的胎头侧屈,多数以后顶骨先入盆,滑入骶髂下骶骨凹陷区,前顶骨再滑下至耻骨联合成为均倾姿势;少数以前顶骨先入盆,由于耻骨联合后面平直而无凹陷,前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后,使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大,胎儿较小,宫缩强,前顶骨降至耻骨联合后,后顶骨能滑过骶髂而入盆。

3、临床特点

1)因胎头迟迟不能入盆,宫颈扩张缓慢或停滞,使产程延长。

2)前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及宫颈前唇,导致尿储留、导尿困难、宫颈前唇水肿及胎膜早破。

3)胎头受压过久,可出现胎头水肿(caput succedaneum) 。

4、阴查特点

1)胎头矢状缝在骨盆入口横径上,矢状缝后移靠近骶髂,同时前后囟一起后移。

2)前顶骨紧紧嵌于耻骨联合后方,致使盆腔后半部空虚,因后顶骨的大部分尚在骶髂之上 。

3)宫颈前唇水肿,胎头水肿。

5、处理

当确诊前不均倾位,除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外,均应尽快以剖宫产结束分娩。

七、面先露

1、定义:面先露( face presentation)多于临产后发现。系因胎头极度仰伸,使胎儿枕部与胳背接触。面先露以颌为指示点,有颜左前、颜左横、颜左后,颜右前、颜右横、颜右后6种胎位,以颜左前及颜右后位较多见。发生率为千分之0.8-2.7,经产妇多于初产妇。

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2、诊断

1)腹部检查:因胎头极度仰伸入盆受阻,胎体伸直,宫底位置较高。额前位时,在母体腹前壁容易摸及胎儿肢体,胎心由胸部传出,故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。额后位时,于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟,胎心较遥远而弱。

2)阴查:可触到高低不平、软硬不均的颜面部,若宫口开大时,可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶,并依据颜部所在位置确定其胎位。

3)B型超声检查:可以明确面先露并能探清胎位。额前位时,因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈,常引起子宫收缩乏力,致使产程延长,颜面部骨质不能变形,容易发生会阴裂伤。额后位时,可发生梗阻性难产,若不及时处理,可导致子宫破裂,危及产妇生命。胎儿面部受压变形,颜面皮肤青紫、肿胀,尤以口唇为著,影响吸吮,严重时可发生会厌水肿影响吞咽。新生儿子出生后保持仰伸姿势达数日之久。

3、处理

1)颜前位:若无头盆不称,产力良好,经产妇有可能自然分娩或产钳助娩。若初产妇有头盆不称或出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术。

2)颜后位:除经产妇,骨盆正常、胎儿小、产力强外,均应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形,无论颜前位或颜后位,均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。

八、自由体分娩

1、自由体分娩:是最人性化的分娩方式自由体位分娩是目前国际产科学界的一个趋势,产妇的舒适姿势是其最适合的分娩体位,最能舒缓疼痛、缩短产程、减少头位难产的发生,更合乎自然分娩。

2、自由体位可以有多种体位,与传统的躺卧位比较,这些不同的体位分别有哪些优势呢?

1)坐便位:可以排便样向下用力,有助于逼出胎儿,还有助于会阴放松,从而更有效地向下用力。

2)站立位:可缓解背痛,是按摩背部的最佳体位。

3)手膝位:可帮助缓解背痛,防止胎儿套入脐带,帮助枕后位胎儿旋转,也可消除对痔疮的压迫,减轻早产的屏气用力冲动,可以减慢过快的第二产程。

4)蹲位:可缓解背痛,有重力作用,增加骨盆出口宽度(可减小骨盆入口,故对第一产程不利),难产时刻增加胎儿旋转及下降,此体位允许产妇自由交替负重,尽量采用舒适姿势,有利于上段躯体压迫子宫底。

5)散步:能引起骨盆各关节的变化,加速胎儿旋转和下降,缓解长期站立位的疲劳。

3、优点

与传统的分娩相比,自由体位分娩的总体优点为:改善骨盆、骨骼排列,增加骨盆经线;有利于宫缩时及宫缩间歇的重力作用;可有效的辅助第二产程用力屏气,加速产程;胎儿入盆以最佳角度,减少骨盆倾斜度;改善子宫一胎盘血流,更好增加胎儿氧供;产妇减少紧张、恐惧与不安的情绪;产妇感觉舒适,能够适当缓解产痛。

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