卵巢癌手术应该怎么做？怎么做才更规范？本期【每周一课】由北京协和医院妇科肿瘤中心潘凌亚教授就2021 NCCN 卵巢癌手术治疗指南进行解读。
新诊断卵巢癌的治疗，仍存在巨大的需求缺口
目前有关卵巢癌的治疗策略，在理想肿瘤细胞减灭术基础上辅助铂类为基础的化疗，不断提高实施晚期卵巢癌减瘤术的技能和彻底性对于改善疾病预后具有重要意义。
卵巢癌肿瘤细胞减灭术的前世今生
满意肿瘤细胞减灭术的定义：GOG将术后残余病灶≤1cm定义为满意的肿瘤细胞减灭术，2008年NCCN指南也由原来的<2cm更改为<1cm。
2021 NCCN 卵巢癌手术治疗原则
1、总则；2、手术记录；3、新诊断的外观病变局限于卵巢或盆腔的卵巢浸润癌；4、新诊断的病变累及盆腔和上腹部的卵巢浸润癌；5、新辅助化疗后的卵巢浸润癌间歇性肿瘤细胞减灭术；6、降低风险的输卵管卵巢切除术方案；7、一些特殊情况；8、附属操作。
一、总则：
1．推荐由妇科肿瘤医生实施充分的手术治疗；
2．对于大多数怀疑卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌，计划实施初次的全面分期术、初次肿瘤细胞减灭术、间歇性肿瘤细胞减灭术，以及再次肿瘤细胞减灭术的患者，应该采用经腹纵切口的开腹探查术；对于有选择的患者，有经验的术者可以采用微创途径处理早期病例。对于初次诊断的晚期病例或复发病例，腹腔镜可以用于评估理想减瘤术可行性；如腹腔镜技术可用于有选择患者的间歇性肿瘤细胞减灭术。如达不到理想减瘤，应该中转开腹；
3.术中的冰冻病理可以协助处理；
4.如考虑腹腔化疗，卵巢癌患者术前应知情输液港的置入。
二、手术记录必须包括以下内容:
减瘤术前盆腔、中腹部和上腹部原发疾病的范围；减瘤术后相同区域内残留病灶的数量；完整或不完整切除，如果不完整切除，记录病灶的大小和数目，记录是粟粒状病灶还是小病灶。
三、新诊断的外观病变局限于卵巢或盆腔的卵巢浸润癌（IA-IIA）
1.总括：
在初次手术的过程中，应对盆腔病变尽所有可能的努力完成最大程度的肿瘤细胞减灭术；
评估上腹腔和腹膜后存在的隐匿性病变。
2.手术内容:
进腹后留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查；仔细探查所有腹膜表面，对任何可疑隐藏肿瘤转移的腹膜或粘连应行选择性切除或活检。如无可疑之处，应对盆腔、双侧结肠侧沟、横膈表面腹膜随机活检；全子宫双侧附件切除术，尽可能保持肿物包膜完整；对于有选择的希望保留生育功能患者，可考虑保留子宫的单侧或双侧附件切除术；应行大网膜切除术；应行双侧腹主动脉旁和下腔静脉表面的淋巴结清扫术，至少达肠系膜下动脉水平，最好到肾静脉水平；盆腔淋巴结切除时的方法首选骼总、骼外、骼内、闭孔淋巴结清扫术；
四、新诊断的病变累及盆腔和上腹部的卵巢浸润癌（≥IIB期）
1.总括：
尽一切努力完成最大程度的肿瘤细胞减灭术；
理想的减瘤术定义为：残存瘤的直径<1cm；
尽可能切除全部肉眼可见病变（R=0），以获得最优的生存预后。
2、手术内容：
腹水送检细胞学，切除全部受累的大网膜；如果可能，切除全部术前影像学和术中探查到的可疑或增大的淋巴结，临床阴性的淋巴结不必切除；为达到理想手术减瘤，可考虑肠切除、阑尾切除，横膈或其它腹膜剥除、脾切除、部分膀胱切除、输尿管膀胱再植、部分肝切除、部分胃切除、胆囊切除、或胰尾切除术；对于有选择卵巢或腹膜癌，残存瘤少的患者可以留置腹腔化疗管。
卵巢肿瘤细胞减灭术的满意程度与生存期之间的关系
2002年Bristow发表了一篇纳入53项研究，6885例III/IV期卵巢癌患者的META分析
结果显示：满意的肿瘤细胞减灭术可显著改善患者的生存期，满意的肿瘤细胞减灭术每增加10%，生存率将提高5.5%。
术后残留灶与生存率
手术结局与手术者的关系
完成理想的肿瘤细胞减灭术的可能性：普通妇科医师约为50%左右；妇科肿瘤医师约为80%-90%；北京协和医院妇科肿瘤组为84%；荟萃18项相关研究的结果表明，与普通妇科或外科医生的治疗相比，妇科肿瘤医师的手术治疗可以给患者带来平均6-9月的生存受益。
腹腔内肿瘤肉眼完全切除，术前/术中显示淋巴结正常，系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫并未延长患者OS或PFS，术后并发症发生率更高。
初始肿瘤细胞减灭术VS新辅助化疗后，再行肿瘤细胞减灭术
GOG0602的OS分析（根据术后残余病灶大小）
对于肿瘤负荷高的晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者，实施高质量的肿瘤减灭术，NACT-IDS在延长PFS方面并不优于PDS；
NACT-IDS在降低严重术后并发症的发生率方面显著优于PDS。
结果：NACT/IDS＜PDS
围手术并发症与手术范围相关，但是，NACT未达到不亚于PDS假设。
不同中心，达到满意手术率的差距较大：24%-51%，PDS总R1：37%，R0：12%，PDS满意手术不等于IDS满意手术；
透明细胞癌或粘液性癌PDS更好；
NACT不能总是替代晚期卵巢癌PDS作为一线治疗，能达到R0，则尽可能PDS；
NACT可能作为一般状况差、化疗敏感患者的选择。
五、2021 NCCN 卵巢浸润癌新辅助化疗后的间歇性减瘤术
间歇性减瘤术（IDS）如同初次减瘤术，应该尽所有努力完成最大程度的减瘤术，尽可能的切除腹部、盆腔和后腹膜的肉眼可见病灶，推荐妇科肿瘤专家会诊；包括全子宫、双侧附件切除以及分期的间歇性减瘤术应在新辅助化疗后因3-4个疗程后实施，患者应对化疗后反应良好或疾病稳定。
最佳手术时机并无前瞻性证据，但可以根据患者和中心的个体化因素而定；对于I期的患者可以考虑在IDS时行腹腔热灌注+顺铂100mg治疗；必须探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性切除或活检；必须切除大网膜；如果可能，切除可疑和（或）增大的淋巴结。
即使手术探查时无可疑或增大，也应切除初次诊断时有潜在转移可能的淋巴结；为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺，剥除膈肌。
六、2021 NCCN 降低卵巢癌风险的双侧附件切除术（RRSO）
关于RRSO手术指证参照NCCN关于遗传/家族性乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌风险评估指南，采用微创腹腔镜途径，探查上腹腔、肠管表面、大网膜、阑尾、以及盆腔器官，腹腔内任何不正常处活检；
腹腔冲洗液送瘤细胞（盆腔50ml盐水，立即吸出）；全双侧附件切除，卵巢近端2cm的血管/韧带、至宫角部的全部卵管、围绕卵巢卵管的全部腹膜、特别是卵巢/卵管与盆壁之间附着的腹膜；
以微创器械抓持卵巢输卵管时要避免细胞的损伤脱落双侧的输卵管卵巢应放置在一个密闭的袋子里从盆腔取出；双侧的输卵管卵巢应连续切片并对伞端全面检查（SEE-FIM方案）；单一的输卵管切除术的预防受益尚未证明。
如考虑切除，应从伞部至进入子宫部全部切除，并以SEE-FIM切片。应考虑单纯降低风险的输卵管切除术发生卵巢的风险依然存在。
此外，对于绝经前的妇女切除卵巢可以降低发生乳腺癌的风险，只是量级并不明确。
七、2021 NCCN 卵巢手术几种特殊情况
1.保留生育功能的手术
对于希望保留生育功能，外观早期或低风险肿瘤患者可以考虑行保留子宫和对侧附件的单侧附件切除术或保留子宫的双侧附件切除术，包括早期卵巢上皮癌、交界性肿瘤、恶性生殖细胞瘤、粘液性、以及恶性性索间质肿瘤；
如有临床指证可转诊生殖专家评估会诊应该行全面的分期手术以除外隐匿性病变，但根据儿科文献，对于儿童、青春期、以及年轻妇女的早期恶性生殖细胞瘤可以省略。
2.粘液性肿瘤
原发性卵巢粘液性浸润癌少见，应全面评估上消化道和下消化道，以除外隐匿性GI癌转移至卵巢。阑尾切除术仅在患者怀疑或确诊卵巢粘液癌，阑尾外观异常时需要实施。外观正常的阑尾不需要行外科手术切除。
如术中冰冻确诊粘液性组织学类型，探查无可疑增大的淋巴结，可疑省略淋巴结切除术。
3.交界性肿瘤
尽管数据表明卵巢交界性肿瘤的淋巴结清扫术伴有分期的升高，但其不影响总生存期，而大网膜切除术和对腹膜最常种植转移部位的多点活检术约提高30%患者的分期，可能影响预后。
4.再次肿瘤细胞减灭术
再次手术减留的指证为：初次化疗结束后超过6个月，患者一般情况好，无腹水，孤立性或局限性病灶能切除干净，除术前影像学检查外，腹腔镜可以用于决定是否能够完成切除干净；手术可以采用开腹或微创途径。
复发性卵巢癌手术达到R0非常重要
Meta分析指出：复发性卵巢癌完整切除与患者的总生存期相关，完整切除每提高10%，总生存期提高约3个月。
GOG0213：R0切除组患者有更好的PFS和OS获益
AGO DESKTOP III研究最终分析：OS（ITT人群）
手术组中位OS 53.7个月，相比未手术组延长OS 7.7个月，降低死亡风险25%。
AGO DESKTOP III研究最终分析：亚组人群OS
手术达到RO组的中位OS 61.9个月，对比于手术非R0组，延长OS 33.1个月，降低死亡风险60% （p<0.001）；对比未手术组，延长OS 15.9个月，降低死亡风险43%（p<0.001）手术非R0组对比未手术组无获益，OS甚至更短。
中国SOC1研究：二次减瘤术只有达到R0，患者PFS才获益
中国SOC1研究：前瞻性、随机、对照、l期，1:1分组，二次减瘤术+化疗VS化疗组；
入组356例首次复发、无铂治疗间隔6个月以上、iMODEL≤4.7，评估可达到R0的卵巢癌患者。
二次肿瘤细胞减灭术的筛选标准
MSKCC风险评分1
中国 iMODEL SCR 风险评分2
德国 AGO 评分法
各个妇瘤中心，各个妇瘤医生，如何选择？
对于如何选取获益于二次减瘤术的患者，目前尚无统一标准。
复发性卵巢癌手术的关键环节
1.患者筛选：需要标准的术前评分系统选择合适的患者；铂敏感复发；可切除病灶；腹水较少；ECU评分等因素；
2.R0与否：口前证据已充分证明，二次减瘤未达R0的患者，预后不如未手术忠者反倒增加术后并发症；
3.手术中心：高度专业性的手术，术者要求高，需经验丰富的手术中心的专业团队进行。
八、2021 NCCN 卵巢手术几种特殊情况
辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能，可行以下辅助性手术：
1.腹腔穿刺术或留置腹膜化疗导管；
2.胸腔穿刺术、胸膜融合术、胸腔镜下留置胸腔导管；
3.放置输尿管支架、肾造瘘术；
4.胃造瘘术、放置肠道支架、手术缓解肠梗阻。