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NO.118 当双胎合并sFGR患者发生早发型重度子痫前期,我们该如何抉择?
2022-06-17
作者:姚强、陈洪琴
标签:
妊娠期并发症
  
来源:妇产科网
浏览量:20950

病史简介

患者,女,藏族,27岁,已婚,1-0-0-0,自然受孕。因“停经25+6周,发现血压增高5天”急诊入院。

现病史:患者孕早期在当地医院彩超示宫内双活胎(绒毛膜性不详),未行超声检测NT。孕17+6周于西藏某医院建卡,但未定期产检,自建卡起多次彩超提示双胎之一腹围及体重均小于同孕周10百分位,无创DNA低风险。胎儿心脏彩超:胎儿1三尖瓣少量反流,胎儿二、三尖瓣少量反流。5天前于当地医院产检血压:145/104mmHg,无头痛、眼花等,尿蛋白3+,24h尿蛋白5.44g,超声显示两个胎儿羊水最大深度(DVP)分别为4.5cm、1.4cm,考虑“子痫前期、双胎输血综合征?”,遂转诊至我院。我院急诊科测血压141/97mmHg,尿蛋白3+,急诊产科彩超:胎儿估计体重分别为786±118g / 370±56g,DVP分别为4.8cm/3.6cm,胎儿1 S/D=3.39,胎儿2 脐动脉血流呈单峰,急诊以“重度子痫前期,选择性胎儿生长受限”收治入院。

既往史:20+年前发现乙肝大三阳,肝功能未见异常。否认手术史。

月经史:初潮12岁,平素月经周期规则,28-30天,经期4-6天,经量中等,无痛经。LMP:2021年4月20日。

婚育史:已婚,1-0-0-0。

查体:T:36.9℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:134/90mmHg;心肺(-) ,双下肢水肿(+);BMI 22kg/m2。

专科情况:宫高:25cm,腹围:97cm,胎心:136/146次/分。无宫缩。

辅助检查:

心脏超声:EF 63%、FS 35%,右侧心包见宽约5mm液性暗区。左侧胸腔查见深约2.3cm液性暗区,右侧胸腔、腹腔未见明显积液。

肝胆胰脾、泌尿系超声未见明显异常。

血常规:Hb109 g/L其余指标正常。

凝血功能:正常

初步诊断:

1.重度子痫前期

2.选择性胎儿生长受限

3.单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠

4.胎儿2脐带绕颈壹周

5.妊娠合并轻度贫血

6.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒携带(院外已确诊)

7.G1P0 25+6周宫内孕双活胎待产


诊疗计划

1.避免强光声刺激,持续心电监护,严密监测患者生命体征及症状;

2.进一步完善相关检查并动态监测血液尿液等相关指标;

3.硫酸镁解痉及保护胎儿脑神经,拉贝洛尔50mg bid控制血压,地塞米松促胎肺成熟,力蜚能纠正贫血;

4.请眼科会诊了解眼底情况。

诊疗经过


入院后患者一般情况可,无明显主观不适。生命体征平稳,血压波动于110-130/60-80mmHg(口服拉贝洛尔后);入院后进一步检查:系统性超声:双顶径:6.04cm/5.41cm,头围:23.33cm/20.62cm,股骨长:4.56cm/3.24cm,腹围:20.90cm/18.85cm,EFW:790土115g/381土56g;胎盘后壁,右上份厚约5.7cm,实质回声稍增强,范围约7.0x5.7x8.0cm;羊水深度:5.3cm/1.4cm ;胎儿1脐动脉血流S/D=2.81,胎儿2脐动脉血流频谱呈单峰。双胎胎儿大脑中动脉、静脉导管超声未见异常。双下肢血管血流缓慢。

肝功显示:白蛋白:25g/L;24小时尿蛋白5.44g ;乙肝DNA3.8*107;肾功、血常规、凝血功能、血电解质、血脂、BNP及心电图未见明显异常。

因该患者绒毛膜性不详,按单绒毛膜处理;自17+6周孕发现胎儿之一腹围及体重均小于同孕周10百分位,此胎儿脐动脉血流持续呈单峰,诊断选择性胎儿生长受限 II型,发病时间早,且目前生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位,合并羊水过少,结合母体重度子痫前期,病情危重,仅孕26周,胎儿预后不良可能性大,综合评估,可考虑终止妊娠或选择性减胎。但患者及家属生育意愿强烈,要求继续双胎妊娠。

入院后监测血压较频繁低于130/80mmHg,2天后停拉贝洛尔,血压多数波动于正常范围,偶有140-145/90-95mmHg。每周至少2次血尿常规、肝肾功能、电解质等检测,病情稳定后每周1-2次心脏超声、肝肾、泌尿系、胸腹水等超声未见明显异常。间断使用硫酸镁解痉。

孕28周后每天胎监,每周两次胎儿脐血流(生长受限胎儿脐血流持续单峰)、羊水、大脑中动脉及静脉导管(未见异常);每两周了解胎儿生长曲线。因重度子痫前期、双胎妊娠、双下肢血流缓慢,予阿司匹林75mg qd,克赛4000U ih qd。乙肝DNA超过10^7,肝功能未见异常,28周开始给予替诺福韦抗病毒治疗;输白蛋白纠正低蛋白血症,同时利尿减少心脏负荷;营养科会诊指导加强营养。


表一:尿常规、24小时尿蛋白及血浆白蛋白动态监测结果及相应处理(11.1日输入白蛋白20g)

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表二:血常规、肾功能、血镁监测结果及硫酸镁使用情况(10.18-25日使用硫酸镁,10.30-11.6日使用硫酸镁,11.8-11.15日使用硫酸镁)

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图A为生长受限胎儿,因胎儿体位原因,后期股骨及腹围未能测量

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图B为非生长受限胎儿


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图一:双胎体重生长曲线


急诊剖宫产手术:孕30+2周,双胎胎监提示胎儿之一NST异常(微小变异,无加速,自发减速波),行急诊剖宫产术,分娩两男婴,大婴身长36cm,体重1240g,Apgar评分:8-9-9,Hb 172g/l;小婴身长27cm,体重490g,Apgar评分:7-8-9,Hb155g/l。手术顺利,术中患者生命体征平稳,行双侧子宫动脉上行支预防产后出血,术中出血估计400ml。检查胎盘为一个胎盘,胎盘、胎膜完整,胎盘大小约17cm×15cm×2.5cm,重470g,大婴胎盘占总胎盘5/6,小婴胎盘占总胎盘1/6,小婴胎盘近边缘处见5×4×3cm3陈旧性血凝块及压迹。胎盘间隔膜仅见两层羊膜。胎盘子面见两胎儿部分有细小血管交通支。大婴脐带长45cm,粗约1-1.4cm,附着于胎盘旁中央,小婴脐带长20cm,粗约0.5cm,附着紧邻于隔膜中份。

图A黄圈标示为胎盘母面血凝块及压迹

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图B显示双胎间隔膜及胎盘份额

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图二

术后处理: 术后转ICU,VTE3个风险因素(双胎,重度子痫前期,剖宫产)。

1.监测生命体征及出入量,予拉贝洛尔100mg tid控制血压(血压控制在120-140/75-94mmHg);硫酸镁解痉48小时,头孢西丁预防感染、克赛4000U ih qd预防VTE,缩宫素促进子宫收缩等治疗。

2.术后第1天,第2天分别输白蛋白20g,术后第6天复查心脏超声、胸腹腔超声、肝胆胰脾超声、双下肢超声等未见明显异常。

3.术后吸氧状态下SPO2:95%,肺部CT提示双肺肺部炎症,以右肺下叶为主;双侧胸腔积液,心包少量积液;头孢抗感染治疗7天。术后第7天顺利出院。

表三:患者术后相关实验室阳性检查结果

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出院诊断:

1.重度子痫前期

2.胎盘早剥

3.选择性胎儿生长受限II型

4.单绒毛膜双羊膜囊双胎

5.脐带过短(小婴)

6.早产

7.妊娠合并低蛋白血症

8.妊娠合并轻度贫血

9.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒感染(院外已确诊)

10.G1P1 30+2周宫内孕头位/臀位已剖宫分娩两活婴

11.早产儿

12.小婴新生儿轻度窒息

胎盘病检提示:未成熟单绒毛膜-双羊膜囊双胎胎盘伴点状钙化及片状梗死,绒毛间隙纤维素样物沉积,绒毛成熟度不均。

随访:大婴于新生儿科住院治疗40天后平安出院;小婴于新生儿科住院治疗3个多月后平安出院。

知识点分析




01重度子痫前期的危险因素、预防及处理

根据2020年我国妊娠期高血压疾病诊治指南,子痫前期的风险因素:

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图片该患者为双胎妊娠,且为初次妊娠,孕期未规范产检,这些都是子痫前期的危险因素,应于孕12-16周应用阿司匹林50-150mg预防子痫前期;此外还应注意饮食、加强营养,合理控制孕期体重增长,纠正贫血,建议每天补充钙剂1.0-1.5g;强调定期高质量产检的重要性,早期识别及诊断妊娠期高血压疾病,尽可能改善母胎结局。该患者孕期保健意识欠缺,加之基层医生缺乏高危妊娠管理的意识及能力,以至于发生重度子痫前期才转至我院治疗。

重度子痫前期有七大处理措施:一般性措施、解痉、降压、镇静、扩容、利尿及终止妊娠。其中一般性措施包括注意休息、加强营养、关注大小便、预防血栓等措施,扩容及利尿必须掌握指征。关键性措施则是解痉、降压及终止妊娠。该患者入院后密切监测病情变化、规范运用上述七个处理措施,延长孕周33天,成功让患者进入孕30周,最终获得比较好的母胎结局。


02胎盘早剥的识别及处理

胎盘早剥常见的危险因素包括:

①母体合并与血管病变相关的疾病,如高血压,肾病、自身免疫性疾病等;

②机械性因素,如外伤等;

③子宫腔压力突然减低,如羊水过多患者发生胎膜破裂;

④子宫静脉回流受阻等。

胎盘早剥主要依赖临床症状及体征诊断。胎盘早剥的典型临床表现包括腹痛伴阴道流血、子宫张力高、强直性收缩、胎儿缺氧甚至死亡等。超声是诊断胎盘早剥的常用辅助手段,但因存在假阴性的结果,因此应该重视临床症状及体征的变化。

胎盘早剥的处理方式遵循个体化原则,需要根据发生胎盘早剥的孕周、严重程度、母体的临床表现、胎儿宫内状况等综合决定。

该患者为重度子痫前期,超声提示胎盘增厚,局部实质回声稍增强,期待治疗过程中应考虑到胎盘早剥可能,但患者无腹痛、无阴道流血,子宫体软,定期监测血红蛋白及超声影像并无明显变化,因此可严密监测下期待治疗延长孕周。该患者剖宫产术后检查胎盘证实为胎盘早剥。

03选择性胎儿生长受限的识别及处理

双胎妊娠的孕期管理是基层医生比较欠缺的临床技能,近年来我国已经颁布了多部关于双胎管理的指南,总体原则包括:

①尽早确定绒毛膜性;

②按照绒毛膜性进行管理;

③兼顾母胎并发症;

④双胎管理需要多学科团队支撑;

⑤针对双胎的特殊并发症进行管理。

针对每一位双胎孕妇建议孕13+6周前通过超声确定绒毛膜及羊膜性质,绒毛膜性质不明确者按单绒毛膜双胎管理。单绒毛膜双胎16周孕开始,每两周行胎儿超声检查,胎儿大脑中动及静脉导管血流监测。如果监测期间发现单绒毛膜双胎特有并发症,如双胎输血综合征(TTTS),选择性胎儿生长受限(sFGR),双胎贫血-红细胞增多序列征(TAPS),双胎反向动脉灌注序列征(TRAPS)等,应该尽早转至有能力诊治的胎儿医学中心。

该患者孕期未规范产检,绒毛膜性质不明确,入院前当地医院超声提示“双胎体重存在差异,羊水最大深度分别为4.5cm/1.4cm”,被错误地诊断为“TTTS”;当羊水分布不均时,应警惕可能发生TTTS,且TTTS供血儿与受血儿之间体重差异多显著,但诊断TTTS的基本前提为“一胎羊水过多(DVP孕20周前≥8cm,孕20周后≥10cm),且另一胎羊水过少(DVP≤2cm)”。该患者仅表现为双胎间体重差异,伴生长受限胎儿脐血流持续呈单峰,无羊水过多-过少表现,因此诊断为选择性胎儿生长受限(sFGR)II型。

该患者sFGR发病时间早(孕22-24周以前),生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位,且合并羊水过少,仅孕26周,保胎治疗前景不明,可提供选择性减胎或终止妊娠。但该患者及其家属对胎儿期望值极高,因此应该充分向患者及其家属交代继续妊娠的相关风险,如突发一胎或双胎死亡,以及一胎死亡对另一胎的影响,如中枢神经系统不可逆损伤等,并加强母胎监测,适时终止妊娠。该患者保胎至孕30+2周,已完善地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑神经,胎监提示胎儿之一NST异常(微小变异,无加速,自发减速),故果断行急诊剖宫产终止妊娠,终止妊娠时新生儿科抢救团队到达手术室,做好新生儿抢救准备,从而改善新生儿结局。术后仔细检查胎盘进一步证实绒毛膜性质,有条件者可行胎盘灌注了解两胎儿间血管交通支情况。

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