病史简介
患者，女，藏族，27岁，已婚，1-0-0-0，自然受孕。因“停经25+6周，发现血压增高5天”急诊入院。
现病史：患者孕早期在当地医院彩超示宫内双活胎（绒毛膜性不详），未行超声检测NT。孕17+6周于西藏某医院建卡，但未定期产检，自建卡起多次彩超提示双胎之一腹围及体重均小于同孕周10百分位，无创DNA低风险。胎儿心脏彩超：胎儿1三尖瓣少量反流，胎儿二、三尖瓣少量反流。5天前于当地医院产检血压：145/104mmHg，无头痛、眼花等，尿蛋白3+，24h尿蛋白5.44g，超声显示两个胎儿羊水最大深度（DVP）分别为4.5cm、1.4cm，考虑“子痫前期、双胎输血综合征？”，遂转诊至我院。我院急诊科测血压141/97mmHg，尿蛋白3+，急诊产科彩超：胎儿估计体重分别为786±118g / 370±56g，DVP分别为4.8cm/3.6cm，胎儿1 S/D=3.39，胎儿2 脐动脉血流呈单峰，急诊以“重度子痫前期，选择性胎儿生长受限”收治入院。
既往史：20+年前发现乙肝大三阳，肝功能未见异常。否认手术史。
月经史：初潮12岁，平素月经周期规则，28-30天，经期4-6天，经量中等，无痛经。LMP：2021年4月20日。
婚育史：已婚，1-0-0-0。
查体：T：36.9℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：134/90mmHg；心肺（-） ，双下肢水肿（+）；BMI 22kg/m2。
专科情况：宫高：25cm，腹围：97cm，胎心：136/146次/分。无宫缩。
辅助检查：
心脏超声：EF 63%、FS 35%，右侧心包见宽约5mm液性暗区。左侧胸腔查见深约2.3cm液性暗区，右侧胸腔、腹腔未见明显积液。
肝胆胰脾、泌尿系超声未见明显异常。
血常规：Hb109 g/L其余指标正常。
凝血功能：正常
初步诊断：
1.重度子痫前期
2.选择性胎儿生长受限
3.单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠
4.胎儿2脐带绕颈壹周
5.妊娠合并轻度贫血
6.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒携带（院外已确诊）
7.G1P0 25+6周宫内孕双活胎待产
诊疗计划
1.避免强光声刺激，持续心电监护，严密监测患者生命体征及症状；
2.进一步完善相关检查并动态监测血液尿液等相关指标；
3.硫酸镁解痉及保护胎儿脑神经，拉贝洛尔50mg bid控制血压，地塞米松促胎肺成熟，力蜚能纠正贫血；
4.请眼科会诊了解眼底情况。
诊疗经过
入院后患者一般情况可，无明显主观不适。生命体征平稳，血压波动于110-130/60-80mmHg（口服拉贝洛尔后）；入院后进一步检查：系统性超声：双顶径：6.04cm/5.41cm，头围：23.33cm/20.62cm，股骨长：4.56cm/3.24cm，腹围：20.90cm/18.85cm，EFW：790土115g/381土56g；胎盘后壁，右上份厚约5.7cm，实质回声稍增强，范围约7.0x5.7x8.0cm；羊水深度：5.3cm/1.4cm ；胎儿1脐动脉血流S/D=2.81，胎儿2脐动脉血流频谱呈单峰。双胎胎儿大脑中动脉、静脉导管超声未见异常。双下肢血管血流缓慢。
肝功显示：白蛋白：25g/L；24小时尿蛋白5.44g ；乙肝DNA3.8*107；肾功、血常规、凝血功能、血电解质、血脂、BNP及心电图未见明显异常。
因该患者绒毛膜性不详，按单绒毛膜处理；自17+6周孕发现胎儿之一腹围及体重均小于同孕周10百分位，此胎儿脐动脉血流持续呈单峰，诊断选择性胎儿生长受限 II型，发病时间早，且目前生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位，合并羊水过少，结合母体重度子痫前期，病情危重，仅孕26周，胎儿预后不良可能性大，综合评估，可考虑终止妊娠或选择性减胎。但患者及家属生育意愿强烈，要求继续双胎妊娠。
入院后监测血压较频繁低于130/80mmHg，2天后停拉贝洛尔，血压多数波动于正常范围，偶有140-145/90-95mmHg。每周至少2次血尿常规、肝肾功能、电解质等检测，病情稳定后每周1-2次心脏超声、肝肾、泌尿系、胸腹水等超声未见明显异常。间断使用硫酸镁解痉。
孕28周后每天胎监，每周两次胎儿脐血流（生长受限胎儿脐血流持续单峰）、羊水、大脑中动脉及静脉导管（未见异常）；每两周了解胎儿生长曲线。因重度子痫前期、双胎妊娠、双下肢血流缓慢，予阿司匹林75mg qd，克赛4000U ih qd。乙肝DNA超过10^7，肝功能未见异常，28周开始给予替诺福韦抗病毒治疗；输白蛋白纠正低蛋白血症，同时利尿减少心脏负荷；营养科会诊指导加强营养。
表一：尿常规、24小时尿蛋白及血浆白蛋白动态监测结果及相应处理（11.1日输入白蛋白20g）
表二：血常规、肾功能、血镁监测结果及硫酸镁使用情况（10.18-25日使用硫酸镁，10.30-11.6日使用硫酸镁，11.8-11.15日使用硫酸镁）
图A为生长受限胎儿，因胎儿体位原因，后期股骨及腹围未能测量
图B为非生长受限胎儿
图一：双胎体重生长曲线
急诊剖宫产手术：孕30+2周，双胎胎监提示胎儿之一NST异常（微小变异，无加速，自发减速波），行急诊剖宫产术，分娩两男婴，大婴身长36cm，体重1240g，Apgar评分：8-9-9，Hb 172g/l；小婴身长27cm，体重490g，Apgar评分：7-8-9，Hb155g/l。手术顺利，术中患者生命体征平稳，行双侧子宫动脉上行支预防产后出血，术中出血估计400ml。检查胎盘为一个胎盘，胎盘、胎膜完整，胎盘大小约17cm×15cm×2.5cm，重470g，大婴胎盘占总胎盘5/6，小婴胎盘占总胎盘1/6，小婴胎盘近边缘处见5×4×3cm3陈旧性血凝块及压迹。胎盘间隔膜仅见两层羊膜。胎盘子面见两胎儿部分有细小血管交通支。大婴脐带长45cm，粗约1-1.4cm，附着于胎盘旁中央，小婴脐带长20cm，粗约0.5cm，附着紧邻于隔膜中份。
图A黄圈标示为胎盘母面血凝块及压迹
图B显示双胎间隔膜及胎盘份额
图二
术后处理： 术后转ICU，VTE3个风险因素（双胎，重度子痫前期，剖宫产）。
1.监测生命体征及出入量，予拉贝洛尔100mg tid控制血压（血压控制在120-140/75-94mmHg）；硫酸镁解痉48小时，头孢西丁预防感染、克赛4000U ih qd预防VTE，缩宫素促进子宫收缩等治疗。
2.术后第1天，第2天分别输白蛋白20g，术后第6天复查心脏超声、胸腹腔超声、肝胆胰脾超声、双下肢超声等未见明显异常。
3.术后吸氧状态下SPO2：95%，肺部CT提示双肺肺部炎症，以右肺下叶为主；双侧胸腔积液，心包少量积液；头孢抗感染治疗7天。术后第7天顺利出院。
表三：患者术后相关实验室阳性检查结果
出院诊断：
1.重度子痫前期
2.胎盘早剥
3.选择性胎儿生长受限II型
4.单绒毛膜双羊膜囊双胎
5.脐带过短（小婴）
6.早产
7.妊娠合并低蛋白血症
8.妊娠合并轻度贫血
9.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒感染（院外已确诊）
10.G1P1 30+2周宫内孕头位/臀位已剖宫分娩两活婴
11.早产儿
12.小婴新生儿轻度窒息
胎盘病检提示：未成熟单绒毛膜-双羊膜囊双胎胎盘伴点状钙化及片状梗死，绒毛间隙纤维素样物沉积，绒毛成熟度不均。
随访：大婴于新生儿科住院治疗40天后平安出院；小婴于新生儿科住院治疗3个多月后平安出院。
知识点分析
01重度子痫前期的危险因素、预防及处理
根据2020年我国妊娠期高血压疾病诊治指南，子痫前期的风险因素：
该患者为双胎妊娠，且为初次妊娠，孕期未规范产检，这些都是子痫前期的危险因素，应于孕12-16周应用阿司匹林50-150mg预防子痫前期；此外还应注意饮食、加强营养，合理控制孕期体重增长，纠正贫血，建议每天补充钙剂1.0-1.5g；强调定期高质量产检的重要性，早期识别及诊断妊娠期高血压疾病，尽可能改善母胎结局。该患者孕期保健意识欠缺，加之基层医生缺乏高危妊娠管理的意识及能力，以至于发生重度子痫前期才转至我院治疗。
重度子痫前期有七大处理措施：一般性措施、解痉、降压、镇静、扩容、利尿及终止妊娠。其中一般性措施包括注意休息、加强营养、关注大小便、预防血栓等措施，扩容及利尿必须掌握指征。关键性措施则是解痉、降压及终止妊娠。该患者入院后密切监测病情变化、规范运用上述七个处理措施，延长孕周33天，成功让患者进入孕30周，最终获得比较好的母胎结局。
02胎盘早剥的识别及处理
胎盘早剥常见的危险因素包括：
①母体合并与血管病变相关的疾病，如高血压，肾病、自身免疫性疾病等；
②机械性因素，如外伤等；
③子宫腔压力突然减低，如羊水过多患者发生胎膜破裂；
④子宫静脉回流受阻等。
胎盘早剥主要依赖临床症状及体征诊断。胎盘早剥的典型临床表现包括腹痛伴阴道流血、子宫张力高、强直性收缩、胎儿缺氧甚至死亡等。超声是诊断胎盘早剥的常用辅助手段，但因存在假阴性的结果，因此应该重视临床症状及体征的变化。
胎盘早剥的处理方式遵循个体化原则，需要根据发生胎盘早剥的孕周、严重程度、母体的临床表现、胎儿宫内状况等综合决定。
该患者为重度子痫前期，超声提示胎盘增厚，局部实质回声稍增强，期待治疗过程中应考虑到胎盘早剥可能，但患者无腹痛、无阴道流血，子宫体软，定期监测血红蛋白及超声影像并无明显变化，因此可严密监测下期待治疗延长孕周。该患者剖宫产术后检查胎盘证实为胎盘早剥。
03选择性胎儿生长受限的识别及处理
双胎妊娠的孕期管理是基层医生比较欠缺的临床技能，近年来我国已经颁布了多部关于双胎管理的指南，总体原则包括：
①尽早确定绒毛膜性；
②按照绒毛膜性进行管理；
③兼顾母胎并发症；
④双胎管理需要多学科团队支撑；
⑤针对双胎的特殊并发症进行管理。
针对每一位双胎孕妇建议孕13+6周前通过超声确定绒毛膜及羊膜性质，绒毛膜性质不明确者按单绒毛膜双胎管理。单绒毛膜双胎16周孕开始，每两周行胎儿超声检查，胎儿大脑中动及静脉导管血流监测。如果监测期间发现单绒毛膜双胎特有并发症，如双胎输血综合征（TTTS），选择性胎儿生长受限（sFGR），双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS），双胎反向动脉灌注序列征（TRAPS）等，应该尽早转至有能力诊治的胎儿医学中心。
该患者孕期未规范产检，绒毛膜性质不明确，入院前当地医院超声提示“双胎体重存在差异，羊水最大深度分别为4.5cm/1.4cm”，被错误地诊断为“TTTS”；当羊水分布不均时，应警惕可能发生TTTS，且TTTS供血儿与受血儿之间体重差异多显著，但诊断TTTS的基本前提为“一胎羊水过多（DVP孕20周前≥8cm，孕20周后≥10cm），且另一胎羊水过少（DVP≤2cm）”。该患者仅表现为双胎间体重差异，伴生长受限胎儿脐血流持续呈单峰，无羊水过多-过少表现，因此诊断为选择性胎儿生长受限（sFGR）II型。
该患者sFGR发病时间早（孕22-24周以前），生长受限胎儿体重小于同孕周3百分位，且合并羊水过少，仅孕26周，保胎治疗前景不明，可提供选择性减胎或终止妊娠。但该患者及其家属对胎儿期望值极高，因此应该充分向患者及其家属交代继续妊娠的相关风险，如突发一胎或双胎死亡，以及一胎死亡对另一胎的影响，如中枢神经系统不可逆损伤等，并加强母胎监测，适时终止妊娠。该患者保胎至孕30+2周，已完善地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑神经，胎监提示胎儿之一NST异常（微小变异，无加速，自发减速），故果断行急诊剖宫产终止妊娠，终止妊娠时新生儿科抢救团队到达手术室，做好新生儿抢救准备，从而改善新生儿结局。术后仔细检查胎盘进一步证实绒毛膜性质，有条件者可行胎盘灌注了解两胎儿间血管交通支情况。