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NO.119 剖宫产手术不可盲目追求美观,而忽略并发症的发生
2022-08-16
作者:罗晓英
标签:
分娩并发症
  
来源:妇产科网
浏览量:165667


病情介绍


患者因“剖宫产术后3+年,发现腹壁切口包块3+月”入院


现病史:患者3+年前因“相对头盆不称”行剖宫产,术后腹壁伤口愈合可,3+月前患者自行扪及腹壁切口左侧有一蚕豆大小的包块,经期疼痛,月经干净后疼痛消失。2+月前患者就诊于重庆医科大学附属第二医院,腹壁彩超提示:皮下组织内见一大小约15×8mm的低回声结节,边界不清,边缘不规则,内部回声欠均质,结节周边可见点、线样血流信号。自觉包块逐渐增大,经期疼痛较前加重,病程中无畏寒、发热,无月经改变。门诊以“腹壁子宫内膜异位症”收入。

既往史与家族史:平素体健,9+年前因“胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术,3+年前因“相对头盆不称”在我院行剖宫产手术。

月经史婚育史:13 3-4/30  2021-12-30,周期规则,经量中,偶有痛经,无血凝块,白带不多,无脓血。28岁结婚,G1P1。

一般查体:体温36.8℃,脉搏70次/分,呼吸19次/分,血压120/70mmHg,心肺未闻及异常,腹平坦,下腹耻骨联合上缘见一长约12cm的横手术瘢痕,腹壁切口左侧扪及2.5×1.5cm大小质硬结节,欠活动,边界不清,压痛,双下肢无水肿。

妇科检查:外阴发育正常;阴道畅,壁光滑;宫颈轻度糜烂样改变,无举痛;宫体前位,正常大小,活动,无压痛;附件未扪及异常。


辅助检查:

腹壁彩超:皮下组织内见一大小约15×8mm的低回声结节,边界不清,边缘不规则,内部回声欠均质,结节周边可见点、线样血流信号。提示:下腹壁皮下组织内低回声结节,考虑子宫内膜异位症。

妇科彩超:子宫附件未见确切异常。

初步诊断:腹壁子宫内膜异位症

诊疗计划:完善血常规,肝肾功等相关检查,择期手术。


诊治经过


入院查血常规、尿常规、肝功能、乙肝两对半、艾滋、梅毒、丙肝未见异常;心电图:窦性心律。于次日在腰硬联合+静脉麻醉下行腹壁疤痕子宫内膜异位病灶切除术,常规消毒铺巾,剔除下腹陈旧性横切口瘢痕左侧约5cm,扪及脂肪层下方有一3cm×2cm×2cm大小硬结,病灶深达腹壁肌层,未达腹膜,切除硬结,缝合腹直肌前鞘、皮下脂肪,皮肤皮内缝合。术手毕台下剖视腹壁包块内见紫蓝色出血点。

术后诊断:腹壁子宫内膜异位症。

患者术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,无头晕眼花,无腹痛腹胀,精神、饮食、睡眠可,大小便正常。查体:生命体征平稳,心肺未闻及明显异常,腹软,无压痛及反跳痛,腹部伤口无渗血渗液,无红肿硬结。治愈出院,出院后病检回示:腹壁子宫内膜异位


术后讨论


子宫内膜异位症是指有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位,为育龄期妇女常见疾病之一,病灶多见于盆腔脏器和腹膜,盆腔外较少见。腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis,AWE)是最常见的盆腔外子宫内膜异位症,是指任何发生于腹壁的异位内膜病灶,最常见于剖宫产术后切口瘢痕处。 Meyer于1903年报道了第一例腹部EMs【1、2】,之后陆续有所报道,但AWE较罕见,一般认为AWE的患病率在0.03%-1%之间【3】。剖宫产术后的AWE发生率约为0.03%-2%【4、5】。作者科室历年病例统计AWE发生率约为0.1%,如果用医源性种植理论解释则是关腹后生理盐水冲洗降低了发病率,但同样的操作仍然有异位症的发生,单纯用种植学说则解释不清,可能还与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。

AWE的典型临床表现为:剖宫产手术史、腹部瘢痕处包块和月经周期疼痛三联征,本病例三联征比较典型,诊断并不难。AWE的分型,据内异症病灶底部侵及深度分为3型:皮下型、鞘膜型及腹膜型,这三型中腹膜型AWE最复杂,病灶较大,侵及范围广、浸润深,常常穿透腹膜进入腹腔。本病例属于鞘膜型,手术相对容易。但笔者几年前因追求皮肤的美观,原疤痕进入,则切口小,皮下创面大而广,造成止血困难,术后血肿,故如果病灶离疤痕稍远,则不可盲目追求美观,导致手术并发症。

综上所述,AWE应早发现、早诊断、早治疗,随着病程延长,病灶直径增大,需用补片,治疗成本及手术风险也会增加,对于多发病灶,术前应充分评估、术中仔细探查,尽可能地切除所有病灶,可减少复发风险。

作者表示,她所在科室每年大概1-2例腹壁子宫内膜异位症,目前还无术后再次复发的患者。


参考文献:

[1] Grigore M,Socolov D,Pavaleanu I,et al.Abdominal wall endometriosis:an update in clinical,imagistic features,and management options[J].Med Ultrason,2017,19(4):430-437

[2] Sedhain N,Dangal G,Karki A,et al.Caesarean scar endometriosis[J].J Nepal Health Res Counc,2018,15(3):292-294

[3] Dwivedi U,Shukla S,Anand N,et al.Scar endometriosis:cytological diagnosis[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2018,56(209):550-552

[4] Tatli F,Gozeneli O,Uyanikoglu H,et al.The clinical characteristics and surgical approach of scar endometriosis:A case series of 14 women[J].Bosn J Basic Med Sci,2018,18(3):275-278

[5] Djakovic I,Vukovic A,Bolanca I,et al.Abdominal wall endometriosis eleven years after cesarean section:case report[J].Acta Clin Croat,2017,56(1):162-16

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