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准备行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术,却感染了COVID-19......
2022-04-13
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子宫肌瘤,特别是膜下子宫肌瘤,可能会显著影响生育力和出现明显的月经过多。不孕女性子宫肌瘤的发病率约1-2.4%。一般来说,黏膜下肌瘤占所有类型肌瘤的5-10%。在没有其他明确的不孕原因情况下,黏膜下子宫肌瘤切除术后,生育率可能会增加。

这个病例报告了一位22岁的不孕女性,既往月经过多三个月。妇科检查:子宫增大,活动良好。超声显示:宫腔内突出约 40mm混合回声团块提示I型粘膜下肌瘤。宫腔镜子宫肌瘤切除术前,使用两个周期的GnRh-a促性腺激素释放激素激动剂预处理。在注射第二周期GnRh-a后不久,患者患上了新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19),不得不自我隔离。


由于在COVID-19感染康复期,所以决定在宫腔镜子宫肌瘤切除术前,增加一次GnRH-a注射。诊断性宫腔镜检查显示,宫内有一个直径40mm的I型粘膜下肌瘤。宫腔镜肌瘤切除术使用5 Fr剪刀来完成,目的是避免使用电器械。手术后的两个月,这个病人的妊娠试验呈阳性。后续进行常规的产前保健检查。宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术,可提高无其他原因不孕患者的生育率和临床妊娠率。




引言

子宫肌瘤是子宫的一种良性肿瘤。尽管它可以发生在任何年龄,但在30-40岁的女性中占比是30–40%。由于大小、数量和位置的巨大差异,肌瘤和不孕症之间的关系尚未明了。在没有任何明显不孕原因的不孕女性中,肌瘤的发病率约为1-2.4%。仅5-10%的肌瘤为黏膜下肌瘤,且常伴有症状。


常见的症状包括月经过多、经间出血和不孕。欧洲宫腔镜学会将粘膜下子宫肌瘤分型为0型(肌瘤完全位于宫腔内)和I型(50%的肌瘤位于子宫肌层内)


许多理论解释了肌瘤对生育能力的影响,其中普遍认为,一些特殊位置的肌瘤是导致不孕的重要因素之一,黏膜下肌瘤通常被认为可引起不孕。肌瘤可能会引起异常子宫收缩,进而干扰精子迁移,卵子运输或着床。由于肌瘤引起局灶性子宫内膜血管紊乱、子宫内膜炎症、分泌血管活性物质或子宫内膜的高雄激素环境等,故肌瘤也可能与着床失败或妊娠停止有关


黏膜下肌瘤切除术可以在宫腔镜下进行,尤其是0型和I型肌瘤。无明显并发症者单次完成手术通常是安全的。当子宫肌瘤是不孕的唯一病因时,粘膜下肌瘤切除术后生育率可能会增加。本病例报告了一例无其他原因不孕患者行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后成功妊娠。



病例报告


这是一位22岁的已婚女性,月经过多3个月,婚后8个月而未孕。妇科检查显示,子宫略增大,活动一般。患者随后接受经阴道超声检查,发现一个宫腔内团块提示为粘膜下肌瘤。为了进一步明确病情,进行了盆腔CT检查,来评估肌瘤的边界和可能被忽视的其他肿瘤(图1)。评估肌瘤大小为40毫米。排除了这对夫妇导致的不孕症的其他原因,考虑粘膜下肌瘤是其不孕的唯一原因。

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a) 矢状面

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b) 轴向平面


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c)冠状面


图 1 .盆腔CT扫描显示肌瘤边界清晰,软组织密度均匀,无变性、钙化,无其他病理改变,肌瘤壁内无扩展。


在知情同意后,患者愿意接受子宫镜下子宫肌瘤切除术。计划术前给予GnRH-a注射两剂(间隔一个月)。不巧的是,在注射最后一针后,患者感染了COVID-19而需要进行隔离。她被隔离了两周后,在接下来COIVD-19康复期,增加一剂GnRH-a注射以减少术中出血。
在腰麻下行宫腔镜手术,首先用3mm管鞘检查镜进行检查。使用0.9%氯化钠膨宫液膨宫,以增加液体管理的安全极限。膨宫压力维持在100mmHg。不断监测液体出入量平衡,避免发生水中毒。30度宫腔检查镜显示,宫腔内有一40 × 40 × 35 mm的I型黏膜下肌瘤(图2a)。
诊断性宫腔镜检查后,在5mm管鞘宫腔操作镜下进行肌瘤切除(图2b)。子宫肌瘤切除术采用5 Fr剪刀切断子宫肌瘤基底部,配合水分离,以促进子宫收缩使肌瘤突向宫腔。为保护子宫内膜,而避免了电器械的使用。手术时长30分钟,且无明显并发症。


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图 2. (a) 宫腔检查镜显示 I 型黏膜下肌瘤;(b) 用 5 Fr 剪刀进行肌瘤摘除术。


术后两个月,患者在家自测妊娠试验阳性。超声检查显示可见妊娠囊,其平均直径为16mm。2个月后,超声检查可见胎心、胎芽(图3)。开始进行常规产前检查。


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图 3. 超声检查显示妊娠 12 周,头臀长 5.34 cm,可见胎心。



讨论


子宫肌瘤会引起宫腔内膜的机械变形,压迫子宫内膜,阻塞输卵管口,子宫收缩异常和影响输卵管蠕动,这或许是其引起不孕病因。特别是,黏膜下肌瘤可显著降低子宫内膜容受性,尤其是HOXA10基因表达。此外,与肌壁间和浆膜下肌瘤相比,黏膜下肌瘤具有更厚的假包膜。这一特征可能会显著降低临床妊娠率。除了不孕外,此患者既往三个月还出现了严重的月经过多。粘膜下肌瘤可通过增加子宫表面积,增加子宫的血管分布,增加血流,降低子宫内膜收缩力,引起子宫内膜溃疡,压迫子宫内膜内静脉丛,进而引起月经过多

根据肌瘤突入宫腔的比例,国际妇产科联盟(FIGO)将粘膜下肌瘤分类为:

G0( 0 型):肌瘤全部位于子宫腔内;

G1 (1 型):肌瘤内凸宫腔>50%;

G2 (2 型):肌瘤内凸宫腔<50%。


宫腔镜下黏膜下肌瘤切除术对提高妊娠率和足月分娩的益处仍有争议。宫腔镜下子宫肌瘤切除术可行性,由以下三因素决定:向肌层延伸程度、肌瘤的大小和肌瘤的异质性。 手术医生的手术技能、经验、所使用的技术等技术性因素,也对手术成败起着重要作用。在本病例中,患者有为I型黏膜下肌瘤,并且可能是其唯一的不孕原因。宫腔镜下子宫肌瘤切除术,曾被认为可提高粘膜下肌瘤患者的生育率。宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术,尤其在不孕症病例中存在技术难度,为保护内膜我们更倾向于保守性方法,不使用电器械。


粘膜下子宫肌瘤剔除术术前,常考虑使用GnRH-a(促性腺激素释放激素激动剂)进行预处理。许多研究表明 GnRH-a预处理后,子宫肌瘤的体积、膨宫介质吸收量和出血等都有显著减少。由于术中避免电器械使用,所以很好地控制出血,这是最重要的。本病例表明,使用GnRH-a可能会减少术中出血量。不过,GnRH-a的使用费用增加、存在副作用,且增加子宫穿孔风险。


宫腔镜子宫肌瘤剔除术的并发症,从0.3%到28%不等。术中最常见的并发症是水中毒和子宫穿孔。宫腔镜下子宫肌瘤切除术可能出现的其他并发症包括出血、宫颈裂伤、空气栓塞和宫腔粘连。庆幸的是,该患者没有出现上述任何明显的并发症。宫腔镜子宫肌瘤切除术与生育率和妊娠率增加有关。0型、1型和2型肌瘤剔除术后妊娠率分别增加了57.1%、42.8%和25%。尤其是0型和 1 型粘膜下子宫肌瘤经宫腔镜治疗后,生育率呈现上升现象。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术可增加妊娠率。然而,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术后,早产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形、宫内发育迟缓等产科结局没有变化。到目前为止,该患者没有出现产科并发症。



结论

宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术有助于增加生育率和妊娠率。使用各种技术的宫腔镜子宫肌瘤切除术得到类似的结果。然而,可能需要进一步的研究来确定一个可以显著提高生育能力、妊娠率、活产率和降低其并发症发生率的最佳技术。


:王晓莉


位:齐齐哈尔三九医院



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