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NO.96一说甲状腺肿只想到“大脖子”?卵巢说:你错了!
2021-12-24
作者:妇产科网
浏览量:567

病例摘要

 

XX35

主诉:宫外孕术后未避孕未孕5年

 

现病史:患者2014年结婚,性生活正常,1-2次/周。平素月经欠规则,5-6/30-60天,量中,轻度痛经。2015年“右侧输卵管妊娠”在当地行“腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术”,称术中检查子宫附件外观正常,无粘连。后未避孕未孕至今,曾间断促排卵治疗5个月,均有排卵未孕。2019年外院子宫输卵管B超造影提示:右侧输卵管阻塞,左侧输卵管通而不畅。2020-6我院基础内分泌示:FSH/LH=6.69/3.51,E2<20ng/LT=1.9nmol/l,PRL=5.65ug/l。男方2020-6我院验精示:TSC=55.0M/ml,PR=36%,正常形态=6%,精子顶体酶活性=108.82μIU/M精子。现为人工助孕来我中心

 

月经婚育史:13岁初潮,5-6/30-60 天,LMP:2020-05-23,量中,偶有血块,轻度痛经。30岁结婚,现配偶体健。G1P0A0E1,2015年因“右侧输卵管妊娠”在当地”行“腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术”。

既往史、个人史:无特殊。

 

家族史:否认家族中类似患者,否认家族遗传性疾病。

 

体格检查:T=36.5°CP=85/分,R=20分,BP=115/70mmHg,Ht=163cm,Wt=68kg,BMI=25.6kg/m2

WC=84cm, HC=104cm, WHO= 0.81

脐部见一直径约0.5cm的陈旧性手术疤痕,余心肺腹检查未见异常。

 

妇科检查:外阴发育正常,阴毛女性分布,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位,大小正常,活动好,双侧附件区未扪及异常。

 

辅助检查:

[1].  2020-6月经第9天阴道B超提示:子宫大小正常,左侧卵巢内可见两个透亮囊肿,壁薄,大小为33x23mm,26x19mm。右侧卵巢多囊样改变,窦卵泡数约18个。

[2].  2020-5甲状腺、乳腺、内科超声提示:双侧乳腺未见占位性病变,双侧腋窝区、颈部未见明显肿大淋巴结声像。甲状腺回声增粗欠均匀建议结合甲功,甲状腺双侧叶内多发性实性结节(内未见钙化),ACR TIRADS 分类3类。

[3].  2020-6TSH=0.305mu/l(参考范围0.55-4.78

[4].  2020-6CA125=14.4U/ml,HE4:  35.31pmol/l

[5].  2020-6 OGTT:Glu 0h-1h-2h 分别为4.9-11.1-7.7mmol/l,

Insulin 0h-1h-2h 分别为22.5-163.8-249.3mu/L        

[6].  2020-617a羟孕酮=0.89ng/ml。  

 

初步诊断

[1]. 继发性不孕症

[2]. 右侧输卵管阻塞

[3]. 多囊卵巢综合征

[4]. 胰岛素抵抗

 

治疗经过

ü 当地复查甲功:TSH正常,专科协诊嘱定期复查甲状腺B超。予以完善IVF前相关检查,嘱减重、饮食调整、加强锻炼,予以黄体酮后半周期撤退来月经。

ü 拟拮抗剂方案IVF,月经第三天复查B超:子宫前后径39mm,内膜4mm/CRO:卵泡6x6mm等10个,LO47x36mm、28x23mm(透亮囊肿),约5个小卵泡。

分析:不排除上周期LUFS等残留黄体囊肿,遂予以短效口服避孕药21天。

同时查妇科肿瘤系列(CA125HE4AFPCEACA199CA724)未见异常。

ü 2020-7 月经第3天复查B超:左卵巢内透亮囊肿52x45mm、39x22mm。血FSH=6.14U/LLH=5.64U/LE2=52pg/ml,P=2.01ug/l。

ü 拮抗剂方案IVFGn225U启动开始促排卵,Gn用药8天。获卵8个,因HCG日孕酮升高(3.3ug/l)取消新鲜胚胎移植,全胚冷冻(1.1/102.1/91.2/8)。

ü 促排过程中囊肿缓慢增大。经阴道彩超提示:左侧卵巢内多个液暗区,其中最大68x48x62mm,35x22x23mm(壁薄、光滑,内回声透亮),其余考虑为生长中卵泡声像。(见图1) 复查CA125= 21.2U/ml,HE4= 47.41pmol/l。

图1.PNG

ü 取卵日因左侧卵巢内囊肿遮挡卵泡穿刺,予以囊肿穿刺抽出约130ml透亮液体送检,病理提示涂片未见癌细胞。

 

进一步检查

2020-8 激素替代周期内膜准备行冻融胚胎移植。B超提示左侧卵巢内囊肿67x54mm、38x26mm。移植一枚优质胚胎,成功获得临床妊娠。2020-9 B超提示宫内早孕如孕5+周,可见胎心。左附件区多房囊性包块116x84x100mm,最大囊腔87X62mm,另见混合回声团38x21mm。(见图2)

图2.PNG

2020-12本院B超提示:妊娠期子宫,右侧附件未见明显占位病变;左侧囊性为主的混合性占位病变(118x101x144mm,形状呈椭圆形,内部无回声区透声好,囊内一侧可见一混合回声,大小约28x27mm,壁薄,边界清楚,后壁回声增强,其边缘及内部混合回声区可见少许点状血流信号),性质待查,考虑来源于卵巢。(见图3)复查血CEA=1.3ng/ml,CA125=11.7U/ml,HE4=46.13pmol/lAFP=84.23ng/ml(升高),CA199=17.4U/mlCA724=0.8U/ml。

图3.PNG

外院三维超声检查胎儿未见明显异常。

 

进一步治疗

2021-123+周,半个月前开始行走多等活动增多后出现气喘,休息后症状可缓解。就诊于妇科入院行“剖腹探查+经腹左侧卵巢肿瘤剥除+盆腔粘连松解术”。术中见左卵巢增大约15x9x9cm,剥除后行标本剖视见多房性、部分囊液呈淡黄色、部分囊肿内褐色粘稠液。术中冰冻病理提示考虑左卵巢囊性成熟性畸胎瘤,切片见大量甲状腺滤泡样结构。术程顺利。术后恢复良好。术后病理回报:左卵巢甲状腺肿,伴腺瘤样结节形成,部分滤泡上皮增生活跃,免疫组化:CK19部分(+),TPO(+)CD56(+)BRAF(-)。(见图4)

图4.jpg

之后我院定期产检,2021-3复查游离甲功三项提示FT3=7.82pmol/l,FT4=23.76pmol/l,TSH<0.008mu/lTRAb =3.31U/L(升高)。2021-4游离甲功五项:FT3=6.43pmol/LFT4=19.77pmol/LTSH<0.008mU/LAnti-TPO=34IU/ml,Anti TG=20IU/ml。OGTT提示GDM,予以饮食控制良好。

 

治疗结局

2021-5因胎位异常(横位)行剖宫产术,娩出一活婴,出生体重3.46kg,Apgar评分1’ 9分- 5 10分。术后3天,母儿出院。

   

病例分析:

本病例临床特点如下:

[1]. 育龄期女性,继发不孕;

[2]. 输卵管因素不孕;

[3]. 月经稀发,PCOS病史;

[4]. 孕前TSH偏低;

[5]. 持续存在的左卵巢囊肿(壁薄、透亮回声),促排卵过程中及妊娠期逐渐增大;

[6]. 手术病理证实为少见的卵巢成熟性囊性畸胎瘤种类(卵巢甲状腺肿)。

 

专家点评

卵巢甲状腺肿(struma ovarii,SO)是少见的卵巢肿瘤,SO多见于育龄期妇女,发病高峰在50岁左右。病灶单侧多见。SO患者一般临床症状轻微,无特异性,肿块较大的患者可出现周围压迫症状,如腹痛、腹胀、尿频等。卵巢甲状腺肿一般为无功能性肿瘤, 但约8%的患者会出现甲亢的症状体征或单纯性甲状腺肿大。本例患者年轻女性,无明显甲亢症状体征,最开始的卵巢囊肿直径大小在4cm以下未引起重视。患者PCOS病史,月经稀发,常用黄体酮撤退来月经,否认既往卵巢囊肿病史。意外发现的卵巢透声好、壁薄的囊肿与生理性囊肿需鉴别。

临床上常见的各种卵巢囊肿超声下的表现不一:①卵巢畸胎瘤以附件区实性中等或稍高回声肿块, 边界较清, 血供常不丰富, 常于肿块边缘探及少许血流信号;②卵巢囊腺癌:肿块以实性为主或呈囊实性, 实性部分、囊壁或隔上探及较丰富血流信号, 可探及低阻血流频谱③卵巢巧克力囊肿:附件区圆形或不规则液性团块, 壁厚, 囊内透声差,大多为致密云雾状回声,常与周边组织呈粘连状,与子宫关系较密切, 结合临床表现较易诊断④输卵管卵巢脓肿:附件区形态不规则的液性暗区, 暗区内可见较多分隔, 各液性暗区间相通, 必要时结合临床表现进一步鉴别;⑤卵巢转移性肿瘤:常有胃肠道肿瘤等原发肿瘤病史,超声提示附件区囊实性或实性肿块, 常常双侧发生。

卵巢甲状腺肿是卵巢畸胎瘤的少见类型,卵巢畸胎瘤分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和单胚层高度特异性畸胎瘤,而卵巢甲状腺肿正是一种少见的单胚层高度特异性成熟型畸胎瘤,属于卵巢生殖细胞肿瘤,是指卵巢肿瘤完全或大部分(大于50%)由甲状腺组织构成,约占所有卵巢肿瘤的0.5%。卵巢甲状腺肿大部分为良性,但约5%的卵巢甲状腺肿会发生恶变。

本例患者卵巢囊肿随着促排卵伴随外源性FSHE2水平升高,以及妊娠中HCG刺激,囊肿快速增大。推测囊肿表面可能有FSHRLHCG受体、E2受体、TSHR等受体。曾有文献报道免疫组化检测后囊肿表面PR阳性,E2RTSHR表达阴性。

TSH在妊娠早期短暂降低,至妊娠早期末回升至孕前水平,之后保持稳定。妊娠后HCG水平升高,由于HCGTSHβ亚单位化学结构相似,可刺激甲状腺分泌甲状腺激素,继而反馈性抑制TSH水平,故60%-70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进,表现为TSH水平或游离T4水平升高,常为暂时性,一般无需使用抗甲状腺药物,甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。然而本例患者妊娠末期分娩前TSH仍低,表现为甲状腺功能亢进,建议产后6周复查甲功,内分泌科随诊。

 

参考文献:

[1]Padmanaban Preethi,Nylen Eric,Burman Kenneth,Sen Sabyasachi. Resolution of hyperthyroidism and thyroid antibodies following struma ovarii resection: an uncommon entity.[J]. BMJ case reports,2021,14(4). e240924. doi: 10.1136/bcr-2020-240924.

[2]Koehler Viktoria F,Keller Patrick,Waldmann Elisa,Schwenk Nathalie,Kitzberger Carolin,Schmohl Kathrin A,Knösel Thomas,Stief Christian Georg,Spitzweg Christine. An unusual case of struma ovarii.[J]. Endocrinology, diabetes & metabolism case reports,2021:20-0142. doi: 10.1530/EDM-20-0142.

[3]Li Zheng,Wang Jingxue,Chen Qian,Struma ovarii and peritoneal strumosis during pregnancy.[J] .BMC Pregnancy Childbirth, 2021, 21: 347.

[4]Prentice James,Panter Kate,Attygalle Ayoma,Ind Thomas,Prentice Malcolm. Pure T3 thyrotoxicosis from a Struma Ovarii characterised by a paradoxical rise in thyroxine on treatment.[J]. Endocrinology, diabetes & metabolism case reports, 2020:19-0097. doi: 10.1530/EDM-19-0097. [5]强坤坤 宋清芸 罗红等.卵巢甲状腺肿的超声图像特点及临床病理分析.西部医学,2019;31(04):584—589

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