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鲁永鲜教授:《ACOG-AUGS盆腔器官脱垂临床实践指南(214号)2019》解读
2020-12-15
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本期课程摘要

盆腔器官脱垂(Pelvic Organ Prolapse, POP)是影响中老年妇女生活质量的常见疾病,预计到2050年,我国POP患病人数将增加约50%。如何正确掌握各种盆腔器官脱垂的盆底重建新手术操作及手术适应证,是目前妇科医生面临的巨大挑战。


2019年10月,美国妇产科学院(ACOG)与美国妇科泌尿协会(AUGS),针对美国FDA对盆腔器官脱垂(POP)修补术中停止销售经阴道网片产品的通告,发表了盆腔器官脱垂临床实践指南(214号)。指南选取高关注度的临床热点问题,采用专题及问答形式,综述有关对女性POP的最新认知,制定基于最佳科学证据的诊断与管理指南。来自解放军总医院第四医学中心鲁永鲜教授就该指南的核心内容进行深度解读。




背景


1
 POP定义

POP指阴道和子宫的一个或多个部位的下降:阴道前壁、阴道后壁、子宫(宫颈)或阴道顶端(子宫切除术后阴道穹隆)。POP轻度下降很常见,仅当引起脱垂症状或性功能障碍或破坏正常下尿路或肠功能时,才被视为病理性异常。异常POP也可采用患者报告的症状或体格检查结果来定义。一般情况下,当脱垂最远端达处女摸环外0.5cm时,大多数女性才会感觉到症状。

2
POP流行病学

我国调查结果有症状POP患者占成年女性9.1%;


基于症状报告的POP患病率明显低于经检查确定的患病率(3-6%VS41-50%),说明多数POP女性没有症状


POP通常由整体盆底功能障碍所致,大多数会发生在多个部位(如:前壁、顶部和阴道后壁);


对有症状未经治疗的POP检测研究中,78%的女性脱垂最远端在平均16个月中没有变化;


大多数育龄女性存在Ⅱ-Ⅳ期POP


在不希望治疗POP的女性中,大多数在一年没有变化,或者仅有少数脱垂情况加重;


POP手术概率:1.5-1.8例/每年每1000个女性。

3
风险因素

症状性POP危险因素包括:分娩、阴道分娩、年龄、肥胖、结缔组织疾病、更年期状态和慢性便秘。在健康就诊患者中,应解决临床上可改变的危险因素,如肥胖和便秘,从而可降低POP风险。研究发现,在接受非POP适应症子宫切除术女性中,并未增加以后POP的风险。近期研究显示POP再次手术率为6-30%,多数在这个范围的低值。再次手术率降低与手术技术改善以及尿失禁作为结果数据中一个单独分层的风险因素有关,另外也与POP手术同时行阴道顶端悬吊术明显相关。


复发性脱垂的危险因素包括:POP的阴道手术年龄小于60岁,肥胖,以及术前Ⅲ或Ⅳ期脱垂,程度越重越容易复发。


临床注意事项和相关建议


建议对疑似POP的女性进行初步评估,症状是评估中最重要的部分,关键信息包括脱垂对限制身体活动或性功能情况,强调仅当出现了PFD时,才有指征进行治疗。



1
病史

鲁教授就下尿路功能评估、肠功能评估、性功能评估进行了解读,特别强调下尿路功能评估:当重力作用下或长时间站立后,排尿变得更加困难,或上推膨出的膀胱后才能排尿,可推断泌尿症状与脱垂有关。

2
体格检查

包括腹部和盆腔检查。建议POP检查应使用分开式窥阴器,使用后瓣检查顶端和阴道前壁,后瓣翻转过来再检查阴道后壁;建议在治疗前进行POP-Q评分,客观评估和记录脱垂程度;如果仰卧位无法确认脱垂程度及症状,可以站立位或病人活动后重新进行检查,确定POP的最大下降程度。

3
脱垂的其他评估检查

如果脱垂超出处女膜或有排尿困难症状,应用导尿或超声方法检查记录残余尿量。如存在尿急或其他下尿路症状,则最低评估应包括尿液分析,必要时进行培养和显微镜检查。如果Ⅱ期或更重的脱垂或有排尿功能障碍,同时伴有困扰症状的尿失禁,可考虑尿流动力学检查。如果初步评估的结果与症状不符,则需要影像学或转诊至妇科泌尿专家检查。

4

POP治疗前是否需要行POP-Q检查?


治疗前应行POP-Q检查,客观评估和记录脱垂程度;POP-Q系统是目前有效客观测量骨盆三个腔室脱垂的方法之一。

5
POP妇女是否可以使用有效的非手术疗法?

对于无症状脱垂者,需行适当教育,一些与POP有关的症状可通过改变生活方式治疗;局部或全身雌激素治疗及预防POP的证据有限;应接受POP治疗的女性提供子宫托作为手术替代方案;对有症状者,如仍有妊娠意愿,应考虑放置子宫托,安放顺序研究方案:可先放环形子宫托,若有不适,再安放牛角型托或立方型托。子宫托对阴道壁上的压力可导致局部缺血或糜烂,发生率2-9%,治疗包括取出子宫托2-4周,或局部涂抹雌激素,问题如持续存在,则需缩短子宫托取戴间隔或使用其它类型托。

6
POP何时手术?什么是初始治疗途径?

决定手术类型和路径的重要考虑因素:脱垂的位置和严重程度;症状的性质;患者健康状况;患者的偏好;医生的专业水平。

7
阴式手术途径治疗POP有效吗?

阴式子宫切除(TVH)和顶端悬吊结合阴道前、后壁修补术仍是治疗大多数子宫和阴道前后壁脱垂的有效方法,经阴道使用自体组织而不需要合成网片或移植材料修补,这些手术风险相对较低,可被视为大多初发POP女性的手术选择;POP单用TVH是不够的,应同时行阴道顶端悬吊可减少脱垂复发风险。

8
 何时用经腹阴道-骶骨固定术治疗POP?

经腹阴道-骶骨固定术(ASC)是证实治疗POP的有效手术,手术绝大多数采用合成网片。适应证:阴道缩短,腹内病变,有POP复发危险因素。随机对照试验数据显示,合成网片ASC治疗POP复发风险相对较低,解剖学成功率高于自体组织阴道顶端修补,但手术并发症多,因网片相关并发症造成的再次手术率显著增高。

9
微创途径手术治疗对POP患者有好处吗?

无论是宫颈上子宫切除还是子宫切除术,或机器人辅助,SCP术都可在腹腔镜下进行。尽管开放式腹部阴道-骶骨固定术的手术时间短,但微创SC术的出血量少,住院时间短。随机对照试验中,RSC与LSC相比,机器人辅助组在手术时间、术后疼痛和费用上都有显著增加,术后6个月至1年,两组解剖和功能结果相似。



此外,鲁教授还分别对指南中的经肛门还是经阴道对后壁脱垂修补更有效伴有内科合并症POP女性可否采用手术治疗等多个热点话题进行了详细解读与分析。



经阴道合成网片手术(TVM)的可用性

1
目前有什么合成网片和生物移植材料可推荐用于阴道POP手术?

FDA建议对于接受TVM修补POP且未出现任何症状或并发症的患者,无需进行任何干预。设定POP的阴道网片修补术应仅限于:1、可以证明使用网片的好处大于弊端的高风险个体,2、或患有需避免更具创伤性和较长时间开放性和内窥镜手术的内科并发症患者。同时应在复习手术利益风险比和讨论了还有其他修补方法并提交知情同意书后,才能实施合成网片植入阴道前壁的手术。


阴道后壁修补

经阴道修补阴道后壁使用合成网片或生物移植物没有提高疗效。反而通过阴道后壁切口置入网片增加了并发症,如网片暴露。阴道后壁移植物比传统修补术有更差的解剖结果。因此,在阴道后壁膨出的初始治疗时不必常规使用合成网片或生物移植物。


阴道前壁修补

生物移植物比自体组织修补略有优势。自体组织和生物移植物在阴道前壁修补后的脱垂感知率和再次手术风险率相同;自体组织比生物移植物修补有较高的阴道前壁脱垂复发风险。PP网片对于瘾大前壁的加固改善了解剖和一些主观结果,但也增加了并发症。PP网片因尿失禁吊带和网片暴露率的并发症增加了脱垂重复手术率。


2
术中是否需行膀胱镜检查?

指南指出:涉及可能损伤膀胱或尿道、输尿管风险的手术,推荐POP手术中例行膀胱检查。术中膀胱镜检查应在POP修补后患者仍处于麻醉状态时进行,包括完整膀胱的评估和输尿管口喷尿。


保留子宫的子宫固定术是治疗脱垂另外一种可选择的术式。子宫固定术术式:经阴道缝线或网片骶棘韧带宫颈悬吊术、开腹或腹腔镜下骶骨宫颈固定术、腹腔镜下或机器人辅助或开腹子宫骶韧带缩短术等。虽然子宫固定术具有手术时间更短的优势,但是TVH治疗Ⅱ期及以上POP比子宫固定术脱垂复发风险更低;随机对照研究,骶棘韧带子宫固定术不劣于对伴有膨出症状的顶端揭破复发或因顶端脱垂复发再次手术的TVH。




阴道封闭术

1
手术治疗POP后发生SUI可以预期和避免吗?

有明显顶端和前壁脱垂或两者都有者,应当做术前OSUI的评估。有症状的POP妇女并存SUI时,应谨慎,同时治疗两种疾病以减少手术后持续存在的或加重的SUI。没有单一手术可以治疗POP和UI两种情况,可同时做两种手术;有困扰的POP和合并有SUI症状的女性,接受脱垂手术时,应考虑同时治疗两种疾病;尿失禁手术类型的选择常基于脱垂修补的路径而定。


经阴道接受POP手术者,应权衡来自SUI手术并发症与术后出现SUI之间的风险。

2
POP手术有什么并发症?如何处理? 

(1)自体组织POP修补术后并发症:出血、感染(常见为尿道感染)、排空障碍。


在顶端丧失支持的手术和盘底肌肉训练试验中,自体组织POP修补手术后24个月中16%有性交困难,阴道解剖结构的变化可能导致盆腔痛和性交痛;瘘和输尿管损伤者需要转诊专科医师;脱垂术后阴道变短或变窄可用阴道雌激素和渐进性扩张处理。


(2)合成网片用于脱垂手术时独特并发症:网片挛缩,阴道、尿道和直肠的侵蚀。


处理网片相关并发症尝尝需要多次手术,出现脱垂网片并发症需要外科治疗时,应转诊到受过训练和有网片处理经验女性盆腔医学和盆腔医学和盆腔重建手术专家。




推荐和结论总结

1
A级科学证据:

自体组织USLS和SSLF悬吊POP顶端具有相同的主客观治疗结果;


合成网片或生物移植物经阴道修补后壁脱垂不改善治疗效果;


与自体组织修补相比,聚丙烯网片加固的前壁脱垂修补,可以改善主客观结果,但可能增加并发症。


2
B级科学证据:

查体有POP者不一定有POP症状,只有脱垂有困扰症状时才有治疗指征;


应当提供子宫托作为POP治疗的一种选择方案;


因子宫脱垂行子宫切除时,应同时行阴道顶端悬吊,以减少POP复发风险;


SC术复发风险低,但并发症更多;


封闭性手术时有效治疗POP的术式,应当作为一线手术治疗有医学合并症且以后没有阴道性生活或保留阴道愿望的女性;


POP手术中,合成网片或生物移植物具有自体组织修补所没有的独特并发症;


子宫悬吊固定术是子宫切除术的一个可行的替代方案。

3
C级科学证据:

治疗前应行POP-Q检查对脱垂程度进行客观评估和记录;


有生育要求者,应推荐视同子宫托;


TVM术应被限制在高风险个体,如复发性脱垂(特别是阴道前壁或顶端),或伴有医学合并症不能耐受更多创伤性和长时间手术者,放置网片的利益大于风险;


在前壁放置合成网片移植物前,需与患者讨论手术利益和风险及可替代的修补方案,应签署知情同意书;


手术者使用生物或合成网片移植物时,应进行专门培训,并告知患者有关使用网片相比自体组织修补的利益风险比。



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