前言

妇科内分泌的治疗不仅是医病，更重要的是医人，需要医生从患者需求出发，做好全面管理，从而改善患者生活质量。

本诊治路径将标准化作为基本要求，个体化为最终追求目标。以2018年中国AUB-O（排卵障碍性异常子宫出血）诊治指南为指导，结合患者需求就临床医生关注的病史采集、体格检查、辅助检查、急慢性AUB-O的治疗等常见问题进行重点阐述，形成基于证据的AUB-O标准化诊疗模式和治疗流程，从而更好地规范医疗行为，贯彻AUB-O指南指导临床实践，提高AUB-O患者的生活质量。

本诊治路径管理人群限定于育龄期，即青春期、生育期和绝经过渡期人群。

一、了解AUB-O患者的需求

FIGO将异常子宫出血按病因分类为PALM-COEIN，其中AUB-O在AUB病因中占比最高。综合来看，AUB-O患者主要有三大治疗需求：

1.期望快速止血。84%的女性希望一周内止血。

2.规律的月经。

3.减少复发。月经异常的复发率较高，近30%的患者出现复发。

作为医生而言，在治疗过程中，除了满足患者的需求外，还应注意预防长期不排卵导致的子宫内膜病变风险的增加，将异常子宫出血管理好，可有效预防这类疾病。对有生育需求的患者，同样要做好止血管理，并帮助患者实现孕育。

二、临床诊疗存在的问题

1.由于AUB病因复杂多样以及医生在诊断中容易忽视全面询问病史、体检不全、诊断不全面等问题，出现漏掉重要信息和线索的可能，从而导致诊断不明确，病因不清楚。

2.治疗选择困难。

三、AUB-O诊治路径（2020专家共识）细化内容

临床诊疗中存在诊断不明确，病因不清楚以及治疗选择上的困惑。此版诊治路径和2018版指南相比，在AUB-O的诊断与治疗中做了如下细化：

AUB-O诊断

全面采集病史、全面体格检查、细化辅助检查项目及解读关键

1.全面采集病史

了解病史是诊断中最关键的一步，AUB-O是排除诊断，通过病史询问可以快速排除导致AUB的其他原因，进行基本预估。

田教授个人问诊中，一般先了解患者以往月经正常的状况。问清楚月经四项指标（频率、规律性出血时间、出血量、经期长度），得知正常状况后，对比异常出血发生在这四项指标中的哪一项，就可以找出问题所在了。

✦年龄在病史中非常关键，在不同年龄段，常见原因一定是不一样的。

✦AUB-O多数情况是有诱因的，包括压力、情绪、劳累等。

✦了解月经史、生育史、避孕史，做好相关检查并了解以前做过的检查，育龄期导致AUB的原因应首先考虑怀孕相关的疾病。

✦通过了解既往史、手术史和家族史等排除全身其他病变所致AUB-C、AUB-N等。

2.全面体格检查

体格检查包括全身检查和妇科检查。通过体格检查，排除其他病因导致的AUB，明确AUB-O诊断。

全身检查中需要注意到AUB-O最主要的原因是不排卵，不排卵主要原因是PCOS，通过了解患者有无多毛痤疮、雄激素脱发等高雄表现，对于协助诊断PCOS非常重要。还需要了解有无甲状腺肿大、溢乳以及身高体重与腹部体征。

妇科检查主要是对外阴、阴道、宫颈、宫体和双附件的检查。其中宫体和双附件的检查不要求全部都查。

有性生活患者需进行窥阴器检查。判断出血源、出血量和出血性质。出血量多，可以诊断急性AUB，需要积极处理。出血很少或有少量陈旧性血，可以诊断慢性AUB。如果是宫颈口内出血，可以明确出血源自宫腔。

3.细化辅助检查项目及解读关键

辅助检查常用的有血常规、盆腔超声、激素检查和凝血功能，其中血常规和盆腔超声是基本要求。

1).血常规主要目标是诊断贫血程度，排除血液病、感染等，它可以评估出血严重程度并排除常见的AUB-C。

血常规对于临床的治疗是有帮助的。根据血色素水平、贫血程度，选择不同用药，判断要不要进行输血。

2).盆腔超声主要目的是排除有无PALM，即子宫本身的器质性改变，如子宫息肉、子宫肌瘤等问题。

3).性激素检查对于分析AUB-O的原因是有价值的，如果是急性AUB-O不需要等结果出来再确定治疗方案，当血常规结果出来后就可以启动治疗。

性激素检查是有意义的，但不是必须要测。对于慢性AUB-O有一定的诊断价值。

4).凝血功能可以酌情选择，有特殊情况再检查即可。不推荐AUB-O患者常规进行PT、APTT检测。

✦hCG非常重要，只要有性生活，尿液、血液都可以做检查，对排除妊娠，至关重要。

AUB-O治疗

治疗原则、急性AUB-O的治疗、慢性AUB-O的治疗

治疗原则

尽快止血，预防复发。

✦急性出血期先维持一般状况和生命体征，如果状态良好就尽快止血并纠正贫血。

✦止血后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。

✦根据需要保护子宫内膜，有生育需求促排卵，没有生育需求调整月经避孕。

急性AUB-O的治疗

01、COCs

COCs适用于青春期和生育期，围绝经期不推荐大剂量COCs止血。只要没有禁忌证，COCs是一个非常好的选择。具有止血效果好、速度快、价格低等优点。推荐新型口服避孕药，首选低剂量（20-30微克的炔雌醇）用药，中剂量作为第二选择。

用法：每次1片，每8-12小时一次，大多数可以在1-3天止血。直至血止3天后，仍无出血可开始减量，每次减少1片，减量到维持1片/天。维持至血红蛋白含量正常、希望月经来潮，停药即可。

注意：COC的使用风险主要在于血栓问题，高危因素包括年龄大于35岁吸烟的女性，个人血栓史，家族史，肥胖，同时伴有其他危险因素。

临床中有一些在国外上市比较久，但国内上市不久的避孕药，如保仕雅（屈螺酮3毫克和炔雌醇30微克）2009年在欧洲上市；保仕优为低剂量药品（去氧孕烯0.15毫克与炔雌醇20微克）于1997年在欧洲上市，这是目前的最低剂量，对于较高龄和肥胖人群更安全。

02、高效合成孕激素

可用于围绝经期，年龄大、血红蛋白＜90g/L的患者。效果同避孕药，可以很快止血。

常用药物包括炔诺酮、甲羟孕酮和左炔诺孕酮。其中炔诺酮整体效果好于甲羟孕酮，左炔诺孕酮对40岁以上人群不建议使用。

炔诺酮：口服每次5~7.5mg，每8~12h一次，直到血止，血止3d后开始减量维持量为5mg/d；

甲羟孕酮：口服每次10~20mg，可每8h一次，血止3d后开始减量，维持量为6~8mg/d；

左炔诺孕酮：口服每日1.5~2.25mg，血止3d后渐减量，维持量为0.75mg/d。

止血3天后可以逐步减量，一般每3天减量一次，减量不应超过1/3，直至维持剂量，维持至血红蛋白含量正常，患者希望月经来潮时，停药即可。

03、子宫内膜脱落法

子宫内膜脱落法临床上用的比较多，一般使用黄体酮针剂注射，剂量上，想尽快止血可以用20毫克，一般三天。如果想增加血色素值可以注射20-40毫克，三天至一周。停药达到内膜快速同步脱落。

选用口服孕激素需要较长时间，如果偶尔用，一般用地屈孕酮2片，7-10天；长期用，每个周期12-14天。

停药后1-3天发生撤退性出血，约一周止血。

04、诊断性刮宫手术

刮宫适用人群：年龄较大，容易出现内膜病变；长期（1-3个月）不规律子宫出血；有子宫内膜癌高危因素（肥胖、糖尿病、高血压、PCOS、lynch家族史）；B超提示子宫内膜过度增厚，并且回声不均，有血流信号、药物治疗有禁忌或治疗效果不满意者。

刮宫的目的：一是尽快把血明显减少，二是病理检查，为以后的管理做好准备。

05、GnRHa

用于难治性急性AUB-O患者，通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节，可以抑制卵泡生长，使卵巢分泌的雌激素、孕激素减少，导致闭经。

另外，可用于其他方法无效或有禁忌证的AUB-O。如乳腺癌史、有血栓且长期吸烟、合并肝/肾功能衰竭等。

89%的女性达到出血完全停止。

用法：肌注或皮下注射，不建议AUB-O患者长期使用（考虑到其副作用）。合并其他导致AUB的病因，如子宫肌瘤、子宫腺肌症等，可酌情延长GnRHa治疗时间。

06、其他治疗

用药：氨甲环酸、丙酸睾酮。

输血：积极治疗贫血。

慢性AUB-O的治疗

慢性AUB-O是半年之内出现三次以上的AUB，需要寻找原因、规范治疗和长期管理。

01、无排卵或稀发排卵

临床表现为不规律出血模式，无固定周期和经期，出血量时多时少，多表现为月经淋漓不尽。

治疗常用的方法包括复方口服避孕药、孕激素后半期治疗及长期治疗、有生育需求诱导排卵治疗、雌孕激素序贯治疗、左炔诺孕酮宫内缓释系统、手术治疗。

以上治疗方法需根据年龄、出血情况、是否合并其他症状、生育需求等综合评估。

复方口服避孕药：

COC适合有避孕需求、经量多、伴痛经、经前期综合征、PCOS或有高雄表现的AUB-O患者，可以实现“一举多得”，但需要注意排除COCs的禁忌证。可以每天用一片调整月经、治疗痛经和经前期综合征。

用法：从药物撤退性出血或月经来潮第1~5天开始口服，每天一片，连续21-28天，连用3个周期为1个疗程。停药后病情复发或月经周期仍然不稳定、无排卵者可延长至6个周期或以上。

子宫内膜脱落法：

孕激素后半周期治疗，适用于阴道出血量不多，生命体征平稳、血红蛋白≥90g/L的患者。

用法：于月经周期或撒退性出血第11~15天起，使用口服孕激素，根据情况使用3-6个周期。建议首选天然或接近天然的孕激素。

孕激素长周期治疗，适用于有排卵、月经过多的AUB-O患者，以及无不典型子宫内膜增生的患者。

用法：从撒退性出血或月经第5天开始用药，连续用药21-25天，根据患者情况使用3-6个周期。如AUB复发，可积极重新开始治疗，必要时再次评估内膜风险。

02、经间期出血的治疗

卵泡期出血

主要表现为月经期延长。考虑卵泡发育不佳、子宫内膜修复不良，可在少量出血期间使用雌激素，如戊酸雌二醇1-2mg/d，连续3~5天，帮助修复子宫内膜，止血后停药。如有生育要求，促排卵治疗，改善卵泡发育。如无生育要求，可用复方短效口服避孕药。

围排卵期出血

围排卵出血只是排卵引起的，不能诊断AUB-O，它可能与排卵前后雌激素水平波动有关。如果不是由排卵引起的，则为AUB-O。

治疗：

出血量少，不影响生活，可观察。

对症止血：口服止血药，如氮甲环酸(妥塞敏)。

补充雌激素：在围排卵期口服小剂量雌激素，如戊酸雌二醇1~2mg/d，共3~7d。

如无生育要求，可用复方短效口服避孕药。

黄体期出血

考虑黄体功能不足。

治疗：

无生育要求：复方短效口服避孕药。

有生育要求：可在卵泡成熟后，给予肌注HCG 5000-10000U一次，改善黄体功能。

孕激素定期撤退法：用法同孕激素后半期治疗。

促排卵治疗：来曲唑、氯米芬。

经间期无规律出血

首先除外无排卵或来自其他部位和生殖系统的出血，如宫颈出血、阴道出血，可通过妇科检查和辅助检查了解病因。如果找不到原因可以试用COC或氨甲环酸治疗，如果效果不佳需要行进一步的宫腔镜检查、病理检查，分析原因再治疗。

小结

本诊治路径重点在于如何做详细地诊断，初步诊断后无论急性AUB-O或慢性AUB-O都应积极做治疗，治疗中应注意区分进行。

01、根据患者出血量及年龄快速止血

急性AUB-O强调紧急处理。慢性AUB-O强调长期管理和止血，止血后预防复发。

不同年龄的治疗首选不同：

青春期、生育期止血更多推荐COC，一般情况可以选择子宫内膜脱落法，青春期不推荐高效合成孕激素，除了特殊情况不考虑手术。

育龄期没有过多的限制，都可以使用。

围绝经期应着重考虑病变风险，刮宫可作为首选方法，出血量比较多可以用子宫内膜脱落法、高效合成孕激素，不推荐COC大剂量止血。

02、调整周期长期管理防止复发

根据不同时期选择不同方法：

青春期常用COC和子宫内膜脱落法，多数情况不用雌孕激素序贯法。

生育期常用COC、内膜脱落法和左炔诺孕酮宫内缓释系统，有生育需求促排卵。

绝经过渡期LNG-IUS作为首选方式，或选择子宫内膜脱落法定期用药。如果出现由于缺乏雌孕激素导致的症状，更推荐雌孕激素序贯法。COC需要慎重选用，有需求且没有高危因素时可以用，但要确保一天只用一片。

田教授鼓励大家在AUB-O的诊疗过程中要有信心，坚定地一步一步朝前走，一定可以为患者做最好的治疗。