本共识推荐意见汇总
摘要
妊娠16~20周孕妇开始感知到胎动。多项研究显示孕28周后胎动异常与围产期不良妊娠结局相关。胎动计数是产前监测胎儿宫内状态的关键方法之一，有助于识别病理妊娠。对异常胎动的及时干预是产前保健的重要部分，可降低围产儿死亡率。为规范孕期对胎动的管理以改善妊娠结局，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组参考了国内外相关学术指南和循证医学证据，组织全国专家进行讨论，最终形成5条推荐意见，以期为临床实践提供参考。
孕中晚期开始监测胎动是评价胎儿宫内状态的简便有效的方法，主要通过孕妇自主计数胎动进行。胎动异常可能与多种妊娠合并症及并发症导致胎儿宫内状态异常相关，但胎动次数由孕妇主观计数，一定程度上受其认知和判断影响，因此在利用胎动信息进行临床决策和干预时需要进行综合考虑。关于胎动的管理，澳大利亚和新西兰围产期学会及国际死胎联盟在2018年发布了“胎动减少管理的临床实践指南更新”［1］但国内尚无关于针对胎动的指南或共识，仅我国“孕前和孕期保健指南（2018）”［2］提出从妊娠28~32周开始关注胎动。综合分析国内外相关研究成果，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组对胎动正常范围、胎动监测方式、胎动管理的必要性、对异常胎动的处理及胎动异常相关终止妊娠指征形成共识，有望进一步规范我国妊娠期胎动的管理。
临床问题及推荐意见
临床问题1：胎动出现的时间和规律
推荐意见1-1：产科医师在产科保健过程中应告知孕妇，正常孕妇自妊娠16~20周开始感到胎动，妊娠28~32周胎儿中枢神经系统趋于成熟，胎动逐渐协调而规律；产科医师在妊娠16~20周应询问孕妇是否出现胎动，妊娠28周开始嘱孕妇注意胎动。（证据等级：5，推荐强度：D）
胎动是指胎儿在孕妇子宫内的活动，包括全身性运动、单纯肢体运动、呼吸活动、头颈运动、下颌运动等［3-4］。从妊娠20周起，胎动逐渐形成昼夜规律，下午和晚上是活动的高峰期［5］。妊娠20~24周可见突发性的胎儿呼吸运动，随着孕周增长，还可出现阵发性、节律性的胎儿呃逆。妊娠28~32周胎儿中枢神经系统趋于成熟，胎动逐渐协调而规律。至妊娠32周，胎儿自发活动次数开始逐渐增多，可能会从孕妇腹部观察到胎动。胎儿在睡眠和觉醒状态间交替，因此胎动有周期性。胎儿处于“睡眠”周期，通常无胎动或者小幅度胎动，可持续20~40min，健康胎儿很少超过90min［6-7］，“睡眠”周期过长应视为病理情况。多种生理因素可能对胎动产生影响，如孕周、羊水量减少或增多、胎方位、胎盘位置（如前壁胎盘）、孕妇体力活动或者计数时精神不集中、孕妇的体位（坐位或站立位）等。
妊娠7~8周即可通过超声观察到胎动［8］。妊娠16~20周，孕妇可感知胎动。初次感觉到胎动，一般为“轻轻扑动”。孕妇可感知的胎动占超声检查所显示胎动的33%~88%［9］，一般可感知到约50%胎儿单纯肢体运动以及约80%躯干和肢体共同运动［8］。孕妇对胎动的感知标志着胎儿大小与力量的增长。
我国“孕前和孕期保健指南（2018）”［2］提出，妊娠20~24周及之后的产前检查均需要在常规保健中询问孕妇胎动情况，妊娠28~32周需要教育和指导孕妇开始注意和计数胎动。妊娠16~20周产前检查时应询问孕妇是否出现胎动。妊娠28~32周胎儿中枢神经系统趋于成熟，肌肉骨骼系统也在不断发育完善，胎动逐渐协调而规律。应建议孕妇在妊娠28周及以后进行自我胎动监测，注意胎动变化［2，6］。
临床问题2：如何监测胎动
推荐意见2-1：产科医师应建议孕妇妊娠28周开始自我监测胎动，关注胎动规律及其变化，包括胎动次数、胎动强度、持续时间等。（证据等级：5，推荐强度：D）
推荐意见2-2：产科医师应告知孕妇感知胎动异常时及时就医，因胎动异常（尤其胎动减少）与胎儿宫内不良状态相关。（证据等级：2a，推荐强度：B）
产前保健人员应指导孕妇关注和监测胎动，协助孕妇感知正常胎动模式。胎动计数的方法为妊娠28周后取左侧卧位（非仰卧），专心连续准确计数2h，胎动次数10次或以上即为满意的胎动［10］。为避免因胎动计数增加孕妇的焦虑，对于低危孕妇也可建议其进行胎动相对计数，即监测胎动的规律包括胎动次数、强度和时间的变化情况。胎动减少是指胎儿在子宫内正常运动模式的改变或减少［11］。计数2h内的胎动未达到10次需要进一步评估。
胎动减少的孕妇初次妊娠、吸烟、肥胖的比例更高，胎动减少常与胎儿窘迫、胎儿生长受限、催引产、胎粪污染、硬膜外麻醉、脐带绕颈、新生儿Apgar评分5min<7分，甚至胎死宫内等不良妊娠结局存在关联［12］。晚孕期胎动减少中23%病例会出现不良结局，包括胎儿生长受限、早产、足月早期（孕周≥37~<39周）分娩、新生儿窒息和紧急分娩［13-15］。对胎动减少进行及时干预有助于减少胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险［10，16-20］。研究显示，一旦发现胎动减少即采取干预措施，将使因胎动减少而采取干预措施增加至3倍，同时有助于降低胎动减少孕妇中胎儿死亡率（从44/1 000降至10/1 000）［21］。2020年一项meta分析纳入5项随机对照试验，比较了接受胎动计数咨询（干预组）与未接受咨询（对照组）孕妇的妊娠结局，结果显示，2组围产儿死亡率相近（0.54%与0.59%，RR=0.92，95%CI：0.85~1.00）［22］。2022年的一项meta分析纳入16项随机对照试验和2项队列研究，结果发现单纯鼓励监测胎动或联合临床管理相较常规处理可以降低围产儿死亡率（OR=0.88，95%CI：0.77~0.99）［23］。挪威一项前瞻性研究纳入了2 313例胎动减少的孕晚期单胎孕妇，部分胎儿在就诊时已死亡，仍存活胎儿的死亡率高于其他产科人群［24］。英国的一项病例对照研究评估了胎儿宫内死亡前2周母亲感知胎动的情况，共纳入了291例宫内死亡胎儿和733例孕周匹配的对照病例，结果发现胎动减少与胎儿宫内死亡风险升高有关（aOR=4.51，95%CI：2.38~8.55）［25］。有研究发现存在胎动减少的孕妇中，合并胎儿生长受限与不良结局风险增高有关［13］。此外，2018年澳大利亚和新西兰围产期学会发布的“胎动减少管理的临床实践指南更新”强调关注孕妇的主诉，孕妇出现对胎动减少的担忧时需要进行重视并综合评估，这种担忧情绪较胎动减少与不良妊娠结局的关联可能更强［1］。与仅出现胎动减少1次的孕妇相比，感受到2次或以上胎动减少的孕妇发生不良妊娠结局（包括胎儿生长受限、早产或胎儿宫内死亡）的风险更高；55%胎儿宫内死亡的孕妇在确诊前感觉到胎动减少［11］。
综上，应告知孕妇在胎动减少时立即就医，若孕妇对胎动减少感到担忧，或平均胎动数减少>50%且不能恢复时，医生应充分重视，尽快对妊娠状态及胎儿进行评估。
临床问题3：胎动减少的处理和规律
推荐意见3-1：孕妇自觉胎动减少就医后，应建议行无应激试验（non-stress test，NST）或超声等检查，综合并充分地评估胎儿宫内状态和胎动异常的原因，结合孕周及胎动恢复情况决定临床处理策略。（证据等级：2b，推荐强度：B）
推荐意见3-2：单纯的暂时性胎动改变并不构成终止妊娠的临床指征。（证据等级：2b，推荐强度：B）
在临床管理过程中，孕妇多次出现胎动减少时，产前保健人员应将本次妊娠风险等级从低风险提至高风险［26］，应追溯其病史及诊疗记录，结合入院前后信息综合评估母儿的危险因素，并考虑孕妇对胎动减少的认知程度和判断依据、入院前胎动减少持续时间和胎动减少出现的次数等，根据评估结果制订相应的处理计划，包括：（1）孕妇自诉胎动减少时，产前保健人员应立即听诊胎心，并行超声检查［27］；（2）妊娠晚期进行NST，根据胎心监护情况进行临床处理［28］；（3）有条件者可进行生物物理评分检查，协助进一步评估胎儿宫内状态［29］。若孕妇偶尔胎动减少随后胎动恢复正常，则可恢复为常规产前检查，但应指导孕妇继续监测胎动。至少40%的孕妇有1次或多次对胎动减少感到担忧，但大多数胎动减少均为一过性［30］。胎动的暂时性减少原因包括：胎儿睡眠、母亲使用可穿过胎盘的药物（如镇静剂）或母亲吸烟。胎儿睡眠是胎动减少常见的生理性原因。睡眠周期可能长达40min［31］。约70%自觉胎动减少的孕妇妊娠结局未见异常。单纯的胎动改变并不构成终止妊娠的临床指征。
胎动异常相关的母亲结局包括剖宫产、引产，相关的胎儿结局包括出生体重小、出生胎龄小、缺氧缺血性脑病、新生儿死亡、新生儿重症监护、围产儿死亡、早产及死产等［32］。胎动减少的孕妇是否需要终止妊娠取决于孕周、胎动变化的情况及有无妊娠合并症［26］，孕周≥39周的胎动减少孕妇，推荐分娩；孕周<37周者，推荐每周进行2次NST和超声检查，并嘱孕妇一旦感觉到胎动进一步减少或消失立即就诊；孕周≥37~<39周者，应告知孕妇及家属37周后突发不明原因胎儿宫内死亡的风险，若孕妇选择期待治疗，应每周进行2次检查直至妊娠39周后再次推荐分娩［26］。
综上，胎动监测是一种孕妇自我评价胎儿宫内状态的简便有效的孕期监护方法，但其受到孕妇主观感受的影响较大，目前国内暂无指导临床胎动管理的权威指南，导致临床工作中胎动的监测和管理存在诸多问题。此次通过对胎动正常范围、胎动监测方式、胎动管理的必要性、对异常胎动的处理、胎动异常终止妊娠的指征形成共识，提出孕期胎动管理与临床处理流程（图1），有望进一步加强医患合作、尽早发现胎儿异常，从而减少不良妊娠结局的发生，守护更多新生命的顺利诞生。
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