妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组与妊娠相关的罕见疾病，核心特征为滋养细胞异常增殖，均伴人绒毛膜促性腺激素（hCG）表达，hCG可作为疾病监测、疗效评估的关键生物标志物。

1.地域差异：葡萄胎发病率亚洲、非洲、中美洲显著高于欧美（印尼11.5/1000分娩vs美国<1/1000分娩）；绒癌发病率东南亚（23/10万分娩）是欧美（3/10万分娩）的7倍以上。

2.年龄风险：高危年龄更新为“青少年及>40岁”（原<21岁和>40岁），40岁以上女性葡萄胎风险较20~35岁增加5~7倍。

3.遗传关联：家族性复发性葡萄胎与NLRP7、KHDC3L基因突变相关，CHM复发风险约1%，PHM无复发报道。

1. 病理学鉴别要点

❖免疫组化辅助：P57染色可鉴别CHM（阴性）与PHM/非葡萄胎妊娠（阳性），但无法区分PHM与非葡萄胎妊娠。

❖金标准诊断：微卫星短串联重复序列（STR）基因分型，可精准鉴定CHM（双雄受精）与PHM（三倍体）。

2. 影像学评估重大调整（临床影响最显著）

3. hCG监测优化

❖推荐使用可检测全亚型hCG的试剂盒（含β-hCG、核心hCG等），避免漏诊。

❖随访频率：PHM患者hCG正常后1个月复评1次；CHM患者hCG正常后每月1次，持续6个月。

❖新增预警机制：若2周监测发现hCG上升或平台，1周后需立即复测，早期干预。

❖器械选择：推荐7mm~12mm吸管（原12mm~14mm），超声引导下操作，术中静脉滴注缩宫素至术后数小时。

❖辅助手段：宫腔镜下残留组织切除术可作为补充治疗（新增推荐），减少二次刮宫率。

❖特殊情况：Rh阴性患者需术中注射Rh免疫球蛋白；已完成生育者可选择保留卵巢的全子宫切除术，替代清宫。

❖不推荐方案：药物引产、子宫切开术（增加GTN风险）；不常规行二次刮宫（仅适用于出血+超声证实残留者）。

❖适用人群：严格限制于极高危患者（如子宫>孕16周、hCG>10⁶U/L）或无法保证随访者。

❖获益：可降低GTN发生率3%~8%，需权衡化疗毒性与获益。

（1）低危GTN（FIGO评分≤6分）

❖一线治疗：单药化疗（甲氨蝶呤/放线菌素D），放线菌素D完全缓解率（80.2%）优于甲氨蝶呤（65.1%），但脱发、恶心等副作用更明显。

❖耐药定义：

①原发性耐药：初始2周期hCG上升或平台（降幅<10%）；

②继发性耐药：初始有效后hCG再次上升。

❖耐药处理：优先更换另一种单药（甲氨蝶呤→放线菌素D，缓解率76%~87%），不推荐阿维鲁单抗（完全缓解率仅53%）。

❖高危亚组：FIGO评分5~6分+转移性疾病/绒癌/高hCG（无转移≥411000U/L、有转移≥149000U/L），建议初始即采用联合化疗。

（2）高危GTN（FIGO评分≥7分）

❖一线方案：EMA-CO（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素D+环磷酰胺+长春新碱），总生存率超96%。

❖超高危患者（评分≥13分+肝/脑转移）：

①诱导化疗：先予EP方案（依托泊苷+顺铂）1~3周，避免肿瘤溶解综合征；

②脑转移处理：甲氨蝶呤剂量提升至1g/m²（穿透血脑屏障），可联合鞘内注射；不推荐全脑放疗（无获益且增加长期毒性，新增强推荐）。

❖挽救治疗：

①EMA-CO失败后，首选EP/EMA或TP/TE方案；

②多线失败后，优先采用PD-1抑制剂（如帕姆单抗）免疫治疗（完全缓解率>70%），优于大剂量化疗（新增指南推荐）。

（3）PSTT/ETT治疗

❖核心方案：手术为主（子宫切除术），即使存在转移，切除孤立病灶仍可改善预后。

❖保留生育：仅适用于病灶局限、无转移的年轻患者。

❖化疗选择：EP-EMA或TP/TE方案，可联合免疫治疗；不良预后因素为“距前次妊娠> 48个月”“Ⅳ期”。

（4）APSN治疗（新增推荐）

❖保守治疗：无残留病灶+有生育需求者；

❖手术治疗：无生育需求或存在残留病灶者，推荐子宫切除术。

❖GTN治疗后：每月监测hCG≥12个月，需采取可靠避孕措施；治疗后需复查初始异常区域影像学，作为复发基线对比（新增要求）。

❖生育影响：规范治疗后，患者后续生育、妊娠及后代健康不受影响。

指南强调GTD作为罕见病，需建立国家级集中诊疗中心，组建多学科团队（妇科肿瘤、内科肿瘤、影像科、病理科、遗传实验室等），通过标准化指南、数据库建设、远程医疗随访等方式，提升诊疗同质化水平，降低可避免死亡。