昆明医科大学第一附属医院马润玫教授
对于 VBCA的认识历经了漫长而曲折的过程，从当初一头雾水没有任何经验，到主动开展VBCA，并在其中摸着石头过河，取得点点滴的成绩。来自昆明医科大学第一附属医院的马润玫教授分享她对VBAC的认识和经验。
VBAC如火如荼的背后存在着经验不足的问题。
曾几何时，我们中国几乎没有主流杂志刊登过有关VBCA的文章，都是借鉴国外的经验。所幸的是，近年来，中国已经迈开了对VBCA管理的步伐。
VBCA的最关键问题选择最合适的人群，怎么更好的去做。
首先：告知患者：“并不是一次剖宫产，永远剖宫产”打破这个神话。
第一、详细询问病史，手术方式、术中情况、恢复如何、本次妊娠情况等等，评估其是否是VBAC的候选人，手术疤痕的恢复并不是以时间作为衡量标准 ，最佳恢复时间是间隔2-3年，并不是时间越长恢复越好，子宫破裂风险越低。
第二、前次剖宫产是不是足月分娩，不足月的情况下，切口位置偏低，再次VBCA，子宫破裂率相对较高。
第三、切口的评估，不管是第一次还是几次剖宫产的时候，给予患者T/J切口，一定要清晰的告知，详细记录，再次妊娠时警惕子宫破裂，严禁VBCA。
其次：告知患者VBAC的失败率、在36周或者分娩前就要开始充分谈话，瘢痕破裂总体的风险是低于1%。如果VBCA失败，需要中转做剖宫产，它的几率大概在25%。
再次：做VBCA可能的一些不良结局，特别是要关注孩子的不良结局。不是说VBCA存在风险，重复剖宫产就非常安全，所有的利弊都需要和患者谈清楚，让患者有知情选择。
最重要的是我们要识别哪些成功率高、哪些是成功率低，这样谈话就有所倾向、有所引导。VBCA成功率低，风险高的重要因素，比如需要引产、分娩诱导，有试产史，肥胖是一个失败的因素，其次CS指征难产(由于难产，引产失败、头盆不陈、产程无进展)；高龄；GA>40；患者信心以及优质的医疗资源是VBCA决定性因素。
催产、引产是VBCA焦点问题。
希望实现VBCA而实施引产的情况下，成功率是下降的，子宫破裂风险是上升的。VBCA引产指征和非瘢痕子宫是一样的，超过41周需要考虑引产。产程的评估和非瘢痕子宫的产程评估，如果产程进展缓慢，要高度怀疑有没有子宫瘢痕的裂开，甚至破裂。如果用缩宫素，要有明确的指征，到底是宫缩不良还是胎头下降不好，缩宫素可以用，但在用前非常清晰的评估。
中转剖宫产的切口选择问题。
关于切口的选择仁者见仁，智者见智，存在争议，就个人的经验不建议在切口上方正中的地方做切口，因为组织薄弱，血液循环较差，并不利于恢复。
VBCA子宫破裂的临床表现：
1.最常见的胎心监护异常(70%～80%)
2.持续激烈的腹痛，
3.产程进展开到七公分以后，特别关注进展情况，进展不好可能会成为子宫破裂的一个临床表现。
VBCA要不要侧切：
会阴的侧切是不是因为瘢痕子宫个个都要侧切呢?不是，产后是不是需要徒手探查一下宫腔，会阴侧切，产后探查宫腔，并不是因为瘢痕子宫而去做。所以不太主张，如果你怀疑瘢痕裂开或者子宫破裂的话，立即做超声。
VBAC成功的要素：
患者愿不愿接受可能不良结局问题?患者是否相信VBCA99%是安全的?要让患者相信，首先我们自己相信，我们自己相信，要基于我们自己的数据，我们有没有做支持VBCA的条件，有没有做即刻剖宫产的条件。10年间已经做了400多例，真正主动做了300多例，我们的瘢痕子宫节节上升。我们需要医患共同决策，我们也考虑到医学、社会、患者的倾向因素，我们不应该夸大它的风险，应该因地制宜，制定适合本土的VBCA方案。
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