张建平教授
原标题：困难宫颈环扎：宫口开的比较大，羊膜囊突出明显，宫颈手术后残留宫颈段
今天来自中山大学附属第二医院的张建平教授为我们讲的是紧急环扎术，病人一来宫颈口已经开张了，我们可以开阴道，宫颈外口已经见到羊膜囊的突出，这个时候多数是在24周之前，这个胎还没成熟，这时候即使保守治疗25、26周生出来也不活，这个时候想办法把它闭合起来，让小孩妊娠到可以生存的周期。当整个宫颈口已经开张，是U型的，推开阴道的时候在阴道看到外口羊膜囊已经突出来了。
我们做了紧急手术以后，这个手术到底有没有效果，在2009年张建平教授总结了三种宫颈环扎术比较，看哪种能成功。有择期手术、紧急手术，发现择期手术胎儿存活率明显高于紧急手术，但紧急手术难度比较大，择期手术效果比较好，最后胎儿存活率是择期手术最高。我们比较胎儿存活率之后，我们扎了以后72%的病人最后胎儿存活，这种手术我们是可以推广，也可以继续做下去的。我们看看宫颈环扎术的循证医学，国外讲究循证医学，很多环扎的病人并没有达到很充足的指征，都是样本量不太多的循证医学。美国2004年的时候认为要三次的流产才可以做择期手术，但2014年的指南已经改了，认为曾经一次就可以做择期手术。
以下情况不能在最佳时期进行“择期环扎术”
1.先天性宫颈机能不全，首孕无典型病史，临床上容易被忽视。
2.对宫颈机能认识不全及不够重视。
3.已有不规律宫缩和宫颈形态及长度变化的先兆早产者。
现在关于紧急宫颈环扎术到底有没有效果?
国外的文献是它比单独的无床休息可以延长一到五周左右。另外也有文献报道紧急宫颈环扎术可以两倍的减少34周之前的分娩，做了紧急手术之后虽然不能保证34周以后，但是34周之前的早产还是会减少两倍。
首先看看紧急手术的效果，2002年报道了四例紧急手术，当时很少，因为做的不多，所以我们在不知不觉中自己缝了有四例，最早一例病人有往期流产三四次，这个病人也不重视，27、28周，宫口又开了七八分，第一例成功之后我们受到鼓舞就做了四例。后来到了2009年，我们比较了三种宫颈环扎术的效果，这一次报道的紧急宫颈环扎术的死产率是27.28%，有一定的安胎成功率。
第二个我们讲讲紧急手术面临的困难以及如何处理。第一个困难是宫口开大，到底开大多少才不能手术。目前没有指南告诉我们宫颈开多大能手术，开多大不能手术。我们认为只要能暴露宫颈前后，有机会进行环扎手术的，可以都去试。因为我们目前还不知道到底宫颈开多大不能做，在这种没有具体的数据之前，我们认为你能曝露能缝合的话都可以去试，但虽然是这么回事，我们总结的我的经验它的宫口越大，越容易引起胎膜早破，在阴道里受到污染的机会更多，总的来讲宫口不要太大，我们认为宫口开三四公分的时候，可以延长一周的时间，以及新生儿的存活率和体重，都有明显的差异。可以看到手术的时间一定是不一样的，开始大家如果去做的话，不要选择太大的例子，如果做熟了，可以拿点例子去做，开始没有做，选择3公分以下去做是比较合适的。
如果确实病人来不及，确实宫口已经开了，要在3公分以下的时候进行紧急的环扎术。可以采用以下方法回纳样囊膜：
1.湿纱布上推羊膜囊，以湿纱布边上推羊膜囊边收紧缝线
2.Foley尿管堵塞法。
对于羊膜囊明显膨出者， 可先行羊膜腔穿刺扬水减少。
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