本次大会增加了一个新的专题-----难倒教授专题，是不是很兴奋?下面让我们一起来共享这场学术盛宴，看看段涛教授怎么和专家来解决疑难杂症。
提问：请问王子莲教授，刚才讲产时胎心监护二类图形，如果没有恢复，建议多长时间中止妊娠。
王子莲教授：碰到二级胎心的时候，进一步检查的困难在哪里呢?比如碰到二级胎监，在国外可以测胎儿头皮血，国内没有仪器做不到，我们只能去给他30分钟再看一次，复查的图形和之前相比，如果变差或者没有好转就说明胎儿情况不好，根据具体情况进行处理。如果好转，可以暂时观察，如果出现三级胎监直接叫二线医生。英国的指南里规定的，如果胎心持续慢超过9分钟，必须快速分娩出来，否则胎儿可能会出现严重的酸中毒情况。
提问环节
提问：关于大量输血方案，产科大出血的问题，输血量怎么控制?
陈敦金教授：第一、经常有人跟我讲大出血的问题，关于产科大出血输血方案的建立，教科书中很少提及，现在国际上 能查到的来自于意大利的大出血的输血指南。第二、现在产科的出血、输血指南大多是是外科医生的临床经验，产科经验较少。第三、现在国际上有人探讨，我们也在探讨到底产科出血输血指南是不是和外科一样的。第四、现在没有出来之前，大家现在还是采用的1：1：1的模式。那么以后是不是就一定是这样，我们现在还不得而知，值得大家探讨。
什么时候开始输血，输多少的问题，大多数情况下外科教我们出血1000ml以下不要输血，1500ml以上可以输，大于1500毫升一定要输红细胞，但这是指没有活动性输血的情况下去做的。到现在为止，出血越多，输血量越大，出血速度越快，但从重症病人急救的概念上来看，希望把血色素升高到8-9，并不是以往说的输到7以上，就是指血红蛋白能维持危急重症患者的氧合。在输入血红蛋白的同时，凝血因子的补充，近两三年一个比较新的观念，这在理论上有的。第一我们维持他的血容量，第二维持他的氧输送量，第三作为凝血功能的纠正，就是这三点要抓住。
陈敦金教授解答现场提问
段涛教授：判断出血最简单的临床判断方法是两个100，两个30。两个100是不管出多少，给他的血容量、收缩压能达到100mmHg，每小时的尿量超过30ml，血球的压积达到30，基本判断血容量饱和的时候是不是达到标准，这是一个基本的判断。所以有时候大出血和小出血无法定义，出1500ml可能已经休克了，出2000ml什么事没有，所以是判断是不是大出血，要看是否真正影响循环，而不是多少量。
提问：有一个问题请教马润玫教授，瘢痕子宫双胎想阴道分娩有没有人为干预合适的孕周，或者根本不需要人为干预，顺其自然?
马润玫教授：这个问题太具挑战了，我们从来不敢给双胎主动去做VBAC，因为现在单胎VBAC都还没有足够的经验，也没有足够的例数，香港做了上万例，但是双胎也基本不做。所以双胎，原则上不主动的去给她做VBAC，所以就谈不上其它的，能让她第一胎儿头位，鼓励她顺产已经很了不起了。双胎不是做VBAC的禁忌证，也不意味着不能去参考，当然没有足月，孩子又小，他们期待值并不是非常高，那可以考虑的，要具体个体化的分析。
马润玫教授解答现场提问
陈敦金教授：2002年和2004年在美国、英国都有这种指南，大家的意见是比较一致的，医生应该做的是告知病人分娩方式选择的风险并签署相关的协议，从理论上来讲，没有剖宫产指征的时候，无论是双胎还是单胎都可以选择阴道分娩。我们医院基本上所有瘢痕子宫的患者在签署相关协议做好安全评估后进行阴道分娩。但此类患者在分娩过程中有2例发生了子宫破裂。
提问：请教刘教授一个问题，到底是做外倒转好呢，还是建议患者臀位分娩更好?
刘铭教授：首先看是否存在禁忌证，然后需要评估外倒转的成功率，还有综合评估患者意愿，宝宝的条件，外倒转可能发生风险多大，利弊多大，如果是转动失败了病人会投诉我吗，所有因素考虑在内，对理解你的病人可以做的更加积极一点，如果不太理解的病人，意愿不强烈的，可以保守一点。
刘铭教授解答现场提问
提问：段教授，您所在医院里面都按新的产程来的吗?都跟国际上接轨了吗?
段涛教授：我们现在采取什么状态，我说你们要去看新产程是怎么做的，第二我们不会完全按照新产程去做，这么做可能存在几个问题，第一我们的医生、助产士还没有完全准备好，病人没有完全准备好，现在回到医院，Mike Robson教授和他的助产士长在医院和产科医生、助产士讨论，我说Robson你给我解决一件事情，我们今年下半年的分娩量开始要上升了，因为上半年上海生了9.9万人，我们医院生了1.1万，现在产房的空间非常小了，如果一旦完全按照新产程做的话，意味着很多病人会停在产房里了，病人进不来了，这个怎么办?在新产程之前有另外一个说法，产程的积极处理。这个积极处理又跟新产程之间是有矛盾的，我们医院做新产程没有全百分之百的去依照新产程，也不会依照老产程那样积极处理。
段涛教授解答现场提问
提问：新的产程毕竟是国外做的，可能跟国内的人还会有一定的差别。
段涛教授：第一、我们必须考虑中国的现实情况，不同于国外，比如美国规模很大医的院分娩量才达到六、七千，而且医护人员配比比较合理。第二、我们新产程的理念必须要在中国推广，让大家不要很机械的到了一个时间点就把病人拉出去手术，但也不要那么机械的不处理。我们要改的是我们的观念，而不是让大家机械的一定全部去做新产程，新产程这个方向是对的。
提问：各位教授下午好，降低头位难产跟降低剖宫产率息息相关，其中发生率并不像教科书上说的那么少，对前不均倾位的预防和处理有没有好的方法?比如说我们发现他比如五公分的时候发现有前部倾斜的倾向的时候，可不可以从阴道推出盆腔，加强宫缩，让他前位。
陈敦金教授：这个问题提的很好，第一是诊断标准的问题，第二个是如果你的诊断标准看符不符合那几条，处理方案是怎么处理的。第三从现有的资料上来看，所有的处理结局并不是所想像的那么好。在当今的中国，产科医生注重了，臀位、横位剖宫产，而对头位难产的问题关注不够，就是脑袋在下面的我们如何让患者生产的问题，前不均倾位实际上是头位难产的问题。这种大部分与骨盆或者胎儿的方位、体重有关，所以如果再往上举的话，四分之一左右是可以的，只能解决患者胎儿方位问题，当然还有大部分的是解决不了这个问题的。预防上有可以改变体位，比如做自由体位可以起到一定的预防作用，但不能认为仰卧位分娩不是自由体位。
段涛教授：这个我跟陈敦金的有点不一样，从人理学来看，人现在是站着的，其实人现在的骨盆是不对的，我们站起来这个样子，才多少年，才几万年。在几万年之前我们是干什么的，全是四脚着地的，人跟猿猴最大的区别是我们站起来的，为什么人现在很多脊柱毛病出来了，因为人在原来设计的是四脚着地的动物，整个脊柱是弯的，从力学来讲是最好的。那个脊柱是弯的，骨盆是这个样子的，所以猫、狗生孩子一点问题都没有。很多人推荐自由体位分娩，从生理角度来说躺着生其实不是太有利的，应该是活动着生，但为医生和助产士带来很大挑战。
提问：其实我非常赞同段教授的观点，也想问问教授们在这方面有没有更多的关注前不均倾?
陈敦金教授：所谓的自由体位分娩，任何体位都可以的，包含躺着、趴着生、侧着生，伦敦一个大的分娩中心，每个月分娩的人数大概是五百多，会阴三度破裂是3%～4%，我疑问这么多的会阴三度破裂，病人会不会来找医生麻烦，他们说不会，而中国国情不一样，趴着生，病人三度会阴破裂，最后病人整天在那里闹，所以任何新技术开展均应该有如下原则：立规矩、做培训。
段涛教授：敦金最后意见我是同意的，就是要推进这个观念你们要去做这件事情，做之前一直强调三个先行，制度先行、规范先行、培训先行，你得从制度、规范、培 训上做好准备了，一步一步往前推，而不是像现在这样有人提倡所谓的纯自然分娩，就什么都不管了，那也不对。我们要保证母亲和孩子的健康作为前提之下，这才是好的分娩方式，这点非常重要。
现场互动气氛热烈
提问：各位老师好，刚刚说到32周之前，硫酸镁对胎儿有保护大脑神经的作用，想请问一下，先兆早产可不可以做硫酸镁和安宝同时使用?32周之后能不能再用硫酸镁?
王子莲教授：关于先兆早产，我们首选利托君，其次选其它药物，假如医院什么药都没有，就用硫酸镁，这个是国内国外基本上认同的共识。
刘铭教授：首先看一下国外的证据，所有的保胎药物首先明确一个观点，硫酸镁并不是完全没有用的，大概抑制宫缩的时间也是48小时左右，现在宫缩抑制剂的选择更多是依据对胎儿、孕妇的安全性的考虑，并不是宫缩抑制的时间长短，更多的还是依据于我们的经验，硫酸镁连续长时间使用对胎儿发育可能会有一定影响。所有的证据证明不主张联合使用。如果32周打算脑保护的话，直接用硫酸镁，本身硫酸镁也是宫缩抑制剂，所以我们在用的时候首先自己要改变这种观念，对宫缩抑制剂不要轻易想着不用就过不去，很多都过得去的。
段涛教授：很多医生用安宝都觉得非常危险，美国认为是肺水肿，我们跟美国的人做法不一样，美国人怀疑早产，首先是水化，通过水化可以使部分假早产的人血流增加，宫缩下降，水化效果不好的前提之下，才可能用安宝，因此容易发生肺水肿，中国发生率低是因为不水化。第二，现在不主张联合应用，关于用药的时限，现在都讲48小时，其实有时候超过48小时的，为什么大家都在说抑制宫缩的药物48小时呢?现在最大的问题是要知道什么时候用，什么时候停，用的时候用糖皮质激素等，大家不要乱用，也不要联合去用那么多的药物。
提问：患者是34周，RH(-)，胎盘全部覆盖前壁，厚度3.7左右，宫颈长度2.5左右，我想请教一下老师，接下来应该怎么做?
马润玫教授：我们有几例RH(-)并且凶险性前置胎盘的病例，需要按照RH阴性流程处理。我们也处理过几例凶险性前置胎盘，一般从中期4个月左右，开始给她口服的铁剂补铁，如果血红蛋白维持不到理想的情况，适时可以静脉补铁，在预计分娩前一个月左右给她自体备血，一个星期备300ml，一般备3次左右，一个月之内是有效的，手术当中实现自体血的有效回收，从各个层面解决这个问题。
陈敦金教授：我认为三点，参考中国的指南，血源的问题，马教授讲过第一找血库，第二自体血储存，第三手术室中当中找。要注意几个问题，目前观点：在做自体血储存几个条件满足，Hb≥11克，病人愿意，医院有条件，如果身体不具备。第二，如果你采用的是手术过程当中自体血的采集，一定要有条件，不能随随便便的去采，虽多个国家，如美国、英国、中国的指南当中推荐了，但是这几年推荐之后有国际上的杂志提出了不同的看法，并且有不同的个案报道已经出来了，输这些血之后导致羊水栓塞。第三，你在取这些血的过程当中，是要有条件的。
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