马润玫教授
随着国家计生政策的改变，将面临很多既往有剖宫产史(即瘢痕子宫)的妇女再次妊娠时选择分娩方式的问题。瘢痕子宫所带来的母婴并发症为产科医生带来了极大的挑战，是继续践行“一次剖宫产，永远剖宫产”的传统模式，或是给日益剧增的瘢痕子宫尝试阴道试产(VBAC)的机会？VBAC最关注的问题就是安全性，而近年来关于超声测量子宫瘢痕厚度是否能预测VBAC子宫破裂的话题也成为产科医生与超声科医生具有争议性的焦点。来自昆明医科大学第一附属医院的马润玫教授在探索实践VBAC方面有一些心得体会，在COCC大会中我们也非常有幸对话马润玫教授。
中国妇产科网：马教授您好，在本次大会中您演讲主题包括VBAC经验分享及超声测量子宫瘢痕厚度两个主题，因为您在VBAC方面有一些经验，至于测量子宫瘢痕厚度这个比较性的争议话题，您的主要观点有哪些？
马润玫教授：谢谢，首先因为我不是超声医生，所以不能轻易无根据的发表一些看法。从产科医生的角度来谈，我们团队开展VBAC两年多来，有300多VBAC病例，取得了一点点经验。个人认为：VBAC并非单一问题，应该将其作为整体工程来对待。关于超声测量子宫瘢痕的厚度能否来预测VBAC子宫破裂的风险问题，或者用它来作为选择是否做VBAC的候选人，我谈一下我的理解和我对学习相关一些文献的体会。VBAC最焦灼的问题就是其安全性与成功率，安全性的焦点在于子宫破裂的问题，国外有一些临床研究数据证实VBAC子宫破裂率一般低于1%。我们所做的300多例VBAC，发生1例子宫破裂，这例患者是一位未进行孕期规范检查的外省女性，入院时已经宫口开全，直入产房17分钟后顺产，产后发现子宫破裂。
子宫破裂是个严重的产科并发症，可导致母婴不良结局，甚至是灾难性结局。作为患者，即使是不到1%的发生率，一旦发生对患者来说就是100%，医生不愿意看到不良妊娠结局，而患者永远不会接受不良结局。因此，多年来，很多学者都在试图寻求一种方法，帮助临床评估或预测VBAC发生子宫破裂，或者能有一些公式来测算患者底是否适合进行VBAC。国外的一些研究者进行过一项著名的研究，Lancet1996年发表过一篇文章，对600多例患者进行超声测量子宫下段或子宫肌层最薄部位厚度，提出切值预测VBAC破裂风险。但之后很多研究报道用这个切值不可靠。因为超声测量子宫下段厚度，测量方法很难标准化，各项研究之间测量的标准和方法各一，测量值可重复性差等因素，使得研究结果缺乏可比性。我国对这个问题争议很大，我认为是产科和超声分离的原因，这是体制问题，产科超声不是由产科医生做，而是由B超室医生做，这是中国绝大多数医院的现状。产科医生与超声分离，形成了产科医生试图”看看”，而超声医生反对的局面。从循证医学来看，目前没有强有力的证据来支持测量有益于VBAC的风险评估和管理。既然测量不可靠，却用这种不可靠的数据来预测VBAC子宫破裂的风险，或甚至以子宫下段厚度作为挑选VBAC适宜人选的做法是缺乏科学依据的，应该放弃。在这个问题上，我们应该搁置争议，达成共识，思考适合我国开展VBAC的道路，因为中国是剖宫产大国，留下来大量的瘢痕子宫，现在二胎政策开放，刚好赶上瘢痕子宫要要生二胎，所以这个问题不可回避。目前强调VBAC子宫破裂最早是靠胎心监护发现，要用更科学的方法来早期识别VBAC子宫破裂。VBAC子宫破裂的母婴结局取决于整个团队的综合实力。
中国妇产科网：您刚才谈的很全面，本身这个是多原因、偏复杂的问题，需要寻找一个较为可靠的方法，那么在诊断为VBAC或者在预防不良并发症发生的时候，我们最主要应该多做哪些工作呢？
马润玫教授：需要仔细评估对患者的利和弊，到底适不适合做，当然适合做的患者也不是绝对安全，也不能说不适合的患者就绝对会发生子宫破裂。云南昭通市镇雄县2年时间完成1100多例VBAC病例，可能是在中国最大的样本量，这是一个贫困县，没有优势资源，不测量子宫下段厚度，总共发生子宫破裂2例。从我们从有限的300多的病例来看，发生子宫破裂1例。香港作为发达地区实施VBAC上万例，也不测量子宫下段厚度，其子宫破裂低于1%。所以说无论发达地区还是落后地区，还是我们有限的病例数据来看，中国VBAC子宫破裂的发生率的确与国外是很接近的，不超过1%，这个风险在有效训练的团队的呵护下是可以接受的。分析利弊，成功的VBAC从母亲安全性、孩子安全性、卫生经济学角度来看，VBAC获益大于风险。但是对患者来说风险再小，子宫破裂，特别是大的破裂对母亲、对孩子的确是一个危机事件，我们主要提升应对危机事件的能力，从硬件的设置，比如说产房手术室的问题，中央胎心监控的问题，24小时麻醉医生的问题，需要强大的资源来支持做这件事，所以我们也在呼吁政府加大这方面的投入。另一方面，让所有医院要配产房手术室、中央监控，也不切合实际。但是如果在一个相对中心的医院，加大培训，相对集中病人，这样对医务人员的经验积累和提升帮助很大，真正的做到以患者为中心，为VBAC保驾护航。上述仅是个人理解和观点，欢迎批评指正。
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