第二产程难产的病因学及解决方法
 
     第二产程延长时，看护者面临的挑战是寻找产程进展缓慢的原因并采取适当的纠正措施。虽然有时必须进行反复试验，但在某种程度上，早期干预措施的选择常取决于假定的病因。

怀疑胎儿枕后位或枕横位时的母体体位及其他策略

     图6-3 a～d是胎儿枕后位和枕横位的腹部与阴道视图。只要产妇得到很好的支持，并且没有肌肉骨骼或其他医疗问题，胎儿也得到监护，那么可以采取更多的体位以促进胎儿旋转。

为什么不能仰卧位？

仰卧位可能会加剧胎头位置异常，同时失去重力的优势作用，请参见125，129，193-195页和第7章仰卧位弊端的介绍。然而，在某些特殊情况下，膀胱截石位的好处会超过其弊端（参见第7章196页）。对于多数产妇，图6-4 a～f所示体位更有利于促进胎儿旋转和下降。与仰卧位相比较，这些体位能使产妇感觉更舒服。当产程进展缓慢时，每20min变换一次体位（每5～6次宫缩后），有助于解决问题。即使胎儿不能旋转至枕前位，这些措施也会促使胎儿以枕后位或枕横位经阴道分娩。

图 6-3 (a) 胎儿右枕后，腹部视图；(b) 胎儿右枕后，头盆倾势均匀，阴道视图；(c) 胎儿左枕横，腹部视图； (d) 胎儿左枕横，阴道视图

用力体位与分娩体位的不同

     许多有利于促进产程进展的母体体位对于看护者接生是不方便或不舒服的，这可能有助于我们思考“用力体位”和“分娩体位”的差别。产妇可以采用多种体位促进胎儿下降，随后，在胎儿即将娩出时采取另一个体位，这样有利于接生者充分观察、保护会阴，方便或没有背部疲劳的接住婴儿。

跪位、站位或坐位时身体向前倾屈

     这些体位（图6-4 a～f）能利用重力优势作用促进胎体从枕后位旋转至枕前位。同时，枕后位时产妇常伴有的腰骶部疼痛，因解除胎头对骶骨的压迫而得以缓解。参见第7章更详细的介绍。

图6-4  促进胎儿旋转与下降的用力体位：(a) 床上双膝跪位；(b) 跪位，同伴支持下用力；(c) 跪位，趴在床背上；(d)手膝位；(e)站位，趴在桌面上；(f) 身体向前坐在坐便器上

蹲位

     蹲位能利用臀部外展向下的重力作用使骨盆出口加宽，增大骨盆空间，促使胎儿旋转和下降。参见图6-5a、b和第7章231-239页关于蹲位的详细介绍。

 
不对称体位

     采取不对称体位时，产妇双腿在不同的位置（例如一个膝盖在上，另一个膝盖在下）。这种改变骨盆形状的方式与对称性体位，如蹲位和手膝位是不同的，它会使骨盆一侧关节之间的宽度比另一侧增大。有时，在不对称体位中胎儿更易于旋转。参见图6-6a、b和第124页、229-230页关于不对称体位的更详细介绍。

侧身卧位

     精疲力竭或被限制在床上的产妇常采取侧卧位（图6-7a）或侧俯卧位（夸张Sims体位），这是替代仰卧位和半坐位的较好选择。如果怀疑胎儿枕后位，产妇应该：
 如果是侧卧位，产妇面向胎枕侧躺。
 如果是侧俯卧位（夸张Sims体位），产妇应该面向胎枕对侧躺（图6-7 b）

参见第5章有关侧卧位与侧俯卧位对胎儿不同影响作用的解释。
 
图6-7 (a) 胎儿枕后位时，若产妇采取背部垂直于床面的侧卧位，胎背应该“朝向床面”。如果胎儿是右枕后位，产妇应面向右侧躺，重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位；(b) 胎儿枕后位时，产妇采取侧俯卧位的“正确”体位是“胎背朝向天花板”。如果胎儿是右枕后位，产妇应该面向左侧躺，重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位，然后转至右枕前位

支撑式蹲位或“悬吊”位
 
     采取这些体位时，于产妇腋下作支撑，产妇的腿或脚很少或几乎不支撑产妇身体重量（图6-8 a～c），这是产妇上身被支撑的唯一体位。我们提出以下机制来解释悬吊体位是如何促进胎儿置位的。
     产妇的自身重量对脊柱产生的牵拉作用会使其躯体拉长。多数第二产程体位都需要产妇弯曲躯体和颈部，增加对骨盆底的压力，促进胎儿下降。然而，如果胎头倾势不均或俯屈不良，这种增加的力量是没有帮助的。悬吊体位能够增加骨盆空间，利于胎头自身重新置位。
      此外，悬吊体位可以避免骨盆遭受外部压力，而当产妇采取坐位或卧位或收回关节时（如产妇蹲位或将腿拉回时）则不同，会对骨盆产生外部压力。在没有外部压力的情况下，假如胎头被“卡”，可利用胎头下降（据推测是胎儿头部运动）产生的压力来改变骨盆形状，有利于胎儿寻找到骨盆的最小径线而顺利通过。