妇科检查/治疗知情同意书
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____________医院
妇科检查/治疗知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在
麻醉下进行 检查/治疗。
其目的和预期效果是：
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织进行病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）检查、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
其他
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检查/治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查/治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查/治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解此检查/治疗可能发生的风险及医生的对策：
1）检查/治疗中出血；
2）继发感染；
3）因该操作是医生根据临床经验进行的，因此，有可能所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器（如肠道）损伤等。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次检查/治疗的相关问题。
l 我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式作出调整。
l 我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查/治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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