为贯彻执行北京市0～6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。

新生儿先天性听力异常的原因中90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其他耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1～2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。

拟实施医疗方案的注意事项：

1)住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。

2)42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。

3)我院筛查三次未通过可能有以下原因：

（1）外耳道有异物或中耳有液体

（2）新生儿状态不佳，如不安静、哭闹

（3）有可能环境噪声大

 

 

l         我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

l         我同意接受新生儿听力筛查。

l         我并未得到检查百分之百成功的许诺。

l         我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

母亲签名                           签名日期         年         月         日

身份证号                           联系电话                                    

通讯地址                                                                    

我已经告知将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日