产前血生化筛查知情同意书
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____________医院
产前血生化筛查知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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筛查意义及局限性
产前血生化筛查是一种无创伤的检查，即根据孕周选择测定母血中的妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A）、人甲胎蛋白（hAFP）、游离β亚基人绒毛膜促性腺激素（Freeβ-hCG）和尿雌三醇（uE3）指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或阴性的报告结果，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。
筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断
其他
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知情选择
l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
l 我同意接受产前血生化筛查。
l 我承诺提供真实的资料。
l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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