羊膜腔穿刺术知情同意书
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____________医院
羊膜腔穿刺术知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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疾病介绍和治疗建议
因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺术。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创的介入性产前诊断技术。
□①对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常；
□②对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病；
□③对羊水细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病；
□④其他____________________________________________。
羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。
由于对于先天性遗传疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予以配合。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料。
其他
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手术潜在风险和对策：
医生告知我如下羊膜腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1) 我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。
2) 我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。
3) 我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊膜腔穿刺失败。
4) 我了解羊水细胞为脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。
5) 通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体异常疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病或其他原因导致的胎儿畸形或异常。
6) 我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。
7) 我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。
8) 我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
9) 我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心、脑血管意外之可能。
10) 我了解其他可能出现的危险及意外情况。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
患者配偶签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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