产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

 

拟实施的医疗方案：

□                 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其他，如：__________________。

□                 措施：

     □ 催产素点滴

□ 人工破膜

□ 阴道局部应用前列腺素制剂（如普贝生）促宫颈成熟

 

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿的情况偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

 

 

医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因的胎心变化，甚至胎儿死亡；

2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

4）产程过程中可能需杜冷丁肌内注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗；

5）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；

6）分娩是一个复杂的、时间相对较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

8）其他情况___________________________________________________________。

所有阴道分娩均可能发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高

1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；

2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的概率高于阴道分娩的方式；

5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的概率相对高于胎儿头位者；

6）其他情况___________________________________________________________。

 

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

l         我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，并且解答了相关问题。

l         我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；

                                □同意人工破膜；

□同意阴道局部应用前列腺素制剂（如普贝生）引产。

l         我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

l         我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。

l         我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

l         我同意行手取胎盘术和清宫术。

l         我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。

l         我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

l         我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。

l         我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

l         我并未得到百分之百成功的许诺。

l         我授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

l         我授权医师对死婴进行医疗处置    □ 同意进行尸体解剖 

l                                                                     □ 不同意进行尸体解剖

l         我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

 

患者签名                                签名日期         年       月      日

患者配偶签名                            签名日期         年     月      日

身份证号                           联系电话                                    

通讯地址                                                                    

 

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系          签名日期       年    月    日身份证号                           联系电话                                    

通讯地址                                                                    

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名                             签名日期         年         月       日