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经阴道全子宫切除术
经阴道妇科手术有很大发展，不仅可全子宫切除，还可以行次全子宫切除术、筋膜内子宫切除术或肌瘤挖除术等。所以，经阴道子宫切除术应冠以“经阴道全子宫切除术（transvaginal total hysterecto my,TVH） “。
手术技巧
一、 TVH手术步骤优选
它 是，TAH手术步骤的“倒行逆施”——先后路（切开阴道后穹隆→直肠宫颈间隙至直肠子宫陷凹腹膜）、二前路（阴道前穹隆→膀胱宫颈间隙至膀胱子宫陷凹腹 膜）、三宫旁（骶、主韧带，子宫动静脉→阔韧带前后叶腹膜、圆韧带、卵巢固有韧带）、四附件（骨盆漏斗韧带）、五阴道（图2-3-1）。
二、 先后路
直肠子宫陷凹易迅速打开（前路膀胱子宫陷凹打开相对复杂困难）（图2-32）；探查后部有无粘连等异常，假如有困难及时更改TAH，不应勉强经阴道手术而发生直肠损伤及（或）成瘘者。
阴道后穹隆粘膜横切口部位的选择有其难点，子宫直肠间隙分离错误会导致直肠损伤，直肠子宫陷凹粘连小肠也易致损伤，如何避免是关键。
后穹隆粘膜切口正确选择窍门是 ——用Allis钳夹该部位粘膜下拉上推几次，辨其穹隆部粘膜活动与不活动之交界处（图2-3-3），于交界活动处稍上方2 – 3mm横行切开阴道粘膜（图2-3-2）。之后，用精细脑膜剪刀，闭合、弯头向宫颈，并紧贴宫颈上二推（图2-3 -4A），间隙疏松，不出血，不分离正确，推至直肠子宫陷凹，撑开剪刀，间隙打开。如果不使用剪J1，则改用示指（指尖着力点向宫颈）作分离（图2-3 -5）。若因粘连，手指分离困难，则改剪刀锐性分离(图2-3-6)。
初学本手术者，不妨按阴道后穹隆穿刺法，把长针头正确刺人直肠子宫陷凹后，再沿穿刺针向两侧横行切开阴道后穹隆粘膜（图2-3-7、8）。
再介绍Pelosi法快速打开后穹隆至直肠子宫陷凹的方法（Octacilio Frgue）redo Netto等，2000）：即手术刀或剪刀正中切开宫颈后唇至阴道穹隆达直肠子宫陷凹（图22-9、10）。但此法不适合直肠子宫陷凹有粘连者。
技巧提示
直肠子宫陷凹有轻度粘连者，宜在左手示指置人直肠引导下分离子宫直肠间隙（图2-3-6）；剪刀弯头一定紧贴宫颈分离（图2-3-4A）。否则，剪刀可能伤 及直肠或误入直肠（图2-3 -4B）；另外，剪刀弯头不应向直肠，若向直肠也有可能伤及直肠肌层（图2-3 -11）。如果直肠子宫陷凹粘连严重，明智之举是改行TAH；在直肠凹腹膜剪开时，切记排除下垂小肠或粘连肠管（图2-3-12）。
预防窍门：试按图2-3-5分离宫颈直肠间隙方法，将膜状粘连下垂的小、肠推开。如有困难，则等待前陷凹打开后，伸手指绕过宫底或两侧，再分离粘连肠管后，顶压后陷凹腹膜予以切开（图2-3-13）；如果肌瘤位于子宫峡部，宜在部分显露后用分碎法切除之（图2-3-14）。
三、 再前路打开
找准前穹隆切开部位既是难点又是关键： 类似图2-3-3只是Allis钳夹部位在前穹隆阴道粘膜，下拉上推辨其活动与不活动之交界处；除此，还可以用左右旋转宫颈观察皱褶起始部（图2-3 -15），于其交界活动处稍上方2 – 3mm横行切开阴道前穹隆粘膜（图2-3-16），首先遇到膀胱宫颈间隙前下方的纤维组织，需用剪刀或电刀切开（图2-3 -17）。这一纤维结缔组织形成横行的假韧带，Cosson(2008)称谓“宫颈上隔”或“阴道上隔”，其厚度约1cm（图2-3-18）。此隔正确切 开是从隔中间进行，偏前则可能损伤膀胱及出血，偏后（下）则进入宫颈间质而出血。切开宫颈上隔后，脑膜剪刀闭合、剪尖弯头紧贴宫颈，着力点向宫颈，于中线 或偏中线（未分娩者）钝性试行上推（图2-3-19），若间隙正确，疏松、剪刀易进入且不出血，宫颈筋膜光、白。撑开剪刀扩大间隙。之后，剪刀背贴宫颈向 外侧方用力，推开膀胱宫颈韧带上部（图2-3-20）。
技巧提示
一 是阴道前穹窿切口勿过高而深，否则易损伤膀胱（图2-3-21A）。位置过低而深必切入宫颈间至出血（图2-3-21B），情况如同宫颈上隔偏前、偏后一 样。预防窍门：①在切开阴道粘膜前，用长针头向宫颈膀胱间注射生理盐水或加稀释的肾上腺素盐水（图2-3-22）；②分离间隙前，膀胱内置金属导尿管引导 下剪开与分离（图2-3-23）；③当然，用剪刀无把握推离膀胱者，用示指（图手尖顶着点向宫颈）贴宫颈试用力上推（宫颈上隔切断后）（图2-3-24） 也是妥善的办法。
二是特别注意推离膀胱后将两侧牵拉的膀胱宫颈韧带，即膀胱脚（图2-3-25）向外侧推离（图2-3-20）。该韧带内之外侧有走行的输尿管（图2-3-26），钳、切、缝扎前应触摸清楚，一面损伤。
三 是子宫下段有过剖宫产史者，术后疤痕与膀胱粘连或者切口愈合缺陷，致腹膜反折增厚、间隙界限不清，或致前陷凹距离加长而分离困难。预防技巧：①膀胱内置金 属导尿管引导下分离（图2-3-23）；②后陷凹腹膜已打开。试图用示指绕过宫底或阔韧带上缘达膀胱子宫陷凹，下顶陷凹导示剪开（图2-3-27）。如果 子宫体较大，难以绕过宫底前，则现行“宫体挖心术”缩小宫体后进行（图2-3-28）。
遇子宫前峡部肌瘤阻塞，难打开腹膜反折时，可按后路遇肌瘤行分碎术。
四 是当怀疑膀胱损伤，或仅剩膀胱粘膜层，此时向膀胱内注入亚甲蓝稀释液200ml，变薄处有变蓝改变（图2-3-29），并了解损伤范围行修补术。膀胱穿通 后会漏蓝色液（2-3-29漏液），术中及时修补。用3-0延迟吸收线行膀胱肌层间断褥式横行缝合两层，不透膀胱粘膜（图2-3-30），最后用反折腹膜 遮盖缝合切口，确保术后形不成尿瘘（图2-3-30B）。注意，修补后立即膀胱镜检查，以免缝闭输尿管开口。
