后、前路开通利落为处理宫旁做了很好的铺垫，“工程”则完成了近半，手术相对容易，但关键是处理好子宫血管和避免输尿管损伤。骶、主韧带按传统经典手术不会遇到大的困难，有困难则为宫旁炎症宫颈增粗、活动受限。此时，除按传统手术钳、切、缝扎骶主韧带（图2-3 -31、32）外，可用超声刀或结扎速（Ligasure）处理（需特殊设备），因断端凝固切断不需缝合。再有困难则是宫体增大，牵拉子宫受限或子宫填塞阴道较紧，主韧带上部子宫动脉不能显露。此时，宜将宫颈上推，使宫颈旁变松留出间隙，脑膜剪刀在一侧主韧带后，示指或中指在其对侧触摸，准备钳夹主韧带处无输尿管（图2-3-33）后，贴近宫颈旁分两次钳夹主韧带，且于筋膜内（下）切断主韧带（图2-3-34）。缝扎主韧带时，再将宫颈上推，使手术空间改善，便于再次触摸输尿管，必要时及时正确缝合。

 

 

 

 

这里介绍一种新术式——切子宫前只钳、切骶韧带与主韧带起始部并夹其断端上推至子宫动脉主干下方（图2-3-35、36），直视下缝合子宫动脉主干一次（图2-3 -37），再于扎线内侧用2把血管钳钳夹，于中间切断、两端再行缝扎（图2-3-38）。之后，再继续钝性上推子宫动脉主干上部疏松组织到子宫角部（图2-3-39）。见阔韧带透明腹膜，行前、后叶剪开。改进此处手术优点是对非脱垂子宫，尤大子宫暴露相对困难者有益。但应强调的是子宫切除后关闭腹膜与阴道前，再次钳、扎子宫血管及主韧带。

 

 

 

 

 

 

 

 

处理主韧带与子宫血管要预防输尿管损伤及扎牢子宫血管。前路子宫膀胱间隙分离，找准间隙，推离好膀胱，包括宫颈旁是关键之一，这样输尿管远离宫颈旁。子宫血管直视下钳、切、缝扎牢靠，如新术式直视下结扎子宫动脉主干。在TVH手术中，脑中要装有输尿管走行立体空间图——输尿管下段在阴道前壁上1/3处停留，而后穿过前穹隆进入膀胱三角区（图2-3 -40）；推离膀胱于膀胱角处推足（图2-3-41），钳、切子宫血管前触摸输尿管走行（图2-3 -42）。注意两侧输尿管距宫颈距离不一，左侧更近宫颈。另外，要想到牵拉宫颈而致输尿管与子宫动脉交叉处，随子宫动脉下移，输尿管呈“钩形弯曲”，称输尿管“膝曲”（图2-3 -43），此改变雷同子宫脱垂所致输尿管膝曲一样，触摸时此处输尿管走行完全改变。再一点是剪开膀胱子宫陷凹返折腹膜向两侧勿过度，以免伤及输尿管。

 

 

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  一般无困难，但有技巧：

 1．前陷凹部位的判断——子宫动脉于子宫峡部分上行、下行支，钳切子宫动脉后，则前陷凹在此很近，故向上推离腹膜1 -2cm足够。

2．腹膜薄而透明，钳夹提起斗放松，有皱褶回缩；拇示指触摸滑动，此时可钳提直视下剪开（图2-3-44）。

3. 4号丝线标记腹膜上下切缘，剪刀向两侧扩大腹膜切口至宫旁（图2-3-45），切忌用剪刀再向两侧扩大而伤及输尿管，需扩大此腹膜切口，可用手指向外扩大。

4．对前陷凹腹膜难辨者可通过示指绕宫底达前陷凹解决（图2-3-27）。

 

 

 

 

 1．宫体不太大，行子宫对半切开术（图2-3 -46、47）。

 

 2．对官颈延长症，无法翻出的大一些宫体，可于子宫峡部横断宫颈（图2-3 -48），但注意宫颈横断面用10号丝线缝住，便于翻人后再牵出。

 

 

3．因肌瘤阻塞并致子宫向下牵拉受阻，如峡部前、后肌瘤，凡可行挖除术者则挖除（图2-3-49、50），不能完整挖除可正中剖开后挖除（图2-3-51）；难以个个挖出的大子宫则行分碎术（图2-3 -52）。分碎切除大子宫体，可首先切除宫颈，或在一开始将子宫颈下段剖开，牵引一半宫体，另一半分碎切割（图2-3 -53），再遇显露困难时，则更换对侧，但切记抓牢已切过的宫体以防滑脱（图2-3 -54）。如此左右更换分碎。

 

 

4．“宫体掏心”法缩小宫体，用电刀或手术刀于子宫峡部环、旋切宫体中间部分（图2-3 -55、28），是一种最安全、快捷缩小宫体术方法。但应注意旋切宫体前测量宫腔深度，勿切通宫底，尤宫底部有粘连大网或肠管者，免于损伤。宫体粗大，一次“掏心”难以翻出子宫，可进行二次“掏心”（图2-3 -28黑虚线）。宫底粘连的大网、肠管，在“掏心”后直视下锐性分离（图2-3-56）。

 

 

 

缩小宫体的各种手术，务必保护好阴道壁，以防手术刀失手伤及周围脏器，连续分碎可解决较大宫体牵出困难，但务必抓钳抓牢未被分碎处，技巧是在抓钳处行分碎切割，切时稳妥，在切下该处前之空间处及时抓牢留下步分碎。剥离宫体部肌瘤用抓钳抓牢，或肌瘤螺钻拧人肌核中作牵引，用肌瘤剥离器剥离（图22-57）。

 

 

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见于附件周围粘连，当然重度粘连时在后路直肠子宫陷凹切开时困难或切开后探查就被改为TAH或腔镜了。粘连不致密者，经检查不宜保留附件时，先行暴露输卵管、卵巢固有韧带（图2-3 -58、59），并于子宫角部分别钳、切圆韧带及附件（图2-3-60）向下牵拉，示中指伸入卵巢背侧分离盆底粘连（图2-3-61）。若能在直视下分离可用锐性剪刀在透明粘膜处伸入、撑开、剪断，以致完全游离（图2-3 -62、63）。此时阔韧带腹膜可能牵拉较紧，宜将其前、后叶沿附件剪开（图2-3-64、65）。这样既可使漏斗韧带松弛易下拉，且可使输尿管侧后缩，免钳、切、缝扎骨盆漏斗韧带时损伤。漏斗韧带充分游离后，在距离卵巢1cm处先单独结扎（1- 0延迟吸收线）一次，后于结扎线卵巢侧钳夹、钳内切断，再“8”字贯穿缝扎一道，就近腹膜包盖（图2-3-66）。

阔韧带腹膜难缝可不必缝合。

 

 

 

 

一是附件向外牵拉遇到粘连，直视下先行钝性后锐性游离；非粘连者注意钳、切圆韧带的部位宜远离子宫角部，使阔韧带前、后叶腹膜便于打开（图2-3-60）。但粘连严重、卵巢漏斗韧带难以拉至手术野者，检查卵巢正常，则放弃该侧附件切除。二是确保骨盆漏斗韧带断端缝线不被拉断及（或）滑脱，选择合成延迟吸收线，第一道是单纯结扎（扎时放松牵拉，丝线用三重结，延迟吸收线5 -6个结），近卵巢端再予钳夹，钳内切断，断端取“8”字贯穿缝扎牢靠（图2-3 -66）。