外阴根治性切除术

即确保切除病灶周边2～3cm正常组织的扩大局部切除术（wide local excision）。

 

 

适用于Ⅰ期局限于外阴的侧位型和/或外阴后半部肿瘤，直径≤2cm，间质浸润≤5mm，手术切至肿瘤边缘正常皮肤组织1cm或深达浅筋膜的尿生殖膈。

 

 

肿瘤距阴蒂和舟状窝至少2cm，按上述切除范围外阴后半部可被留下，然而日后会发生淋巴囊肿，故应一并切除而成为半侧外阴切除术。

 

1、需切除淋巴结者应先予手术，而后改膀胱截石位切外阴。切口分开有利于愈合。

2、外阴切除 在癌灶外2cm做切除范围划线（图6-8-23）；后从上部垂直切开皮肤皮下脂肪2～3cm，深达深筋膜（图6-8-24）；手指伸达深筋膜向下分离皮下脂肪，深筋膜与皮下组织为疏松的结缔组织间隙易于分离，且不出血（图6-8-25）；切开外侧皮肤皮下脂肪（图6-8-26）。切至会阴体旁时注意阴部内动脉由深部钻出，应分离出来钳、切、扎（图6-8-27）；癌灶内侧切口，自上而下，终止于外阴切口。先分离阴唇脂肪垫前部并钳、切、结扎（图6-8-28）；并贴小阴唇耻骨筋膜分离向下后，遇阴蒂脚和坐骨海绵体肌，予以游离钳、切、缝扎（图6-8-29），整块组织被切除。

 

 

 

 

 

缝合切口，在切口周围皮下游离使之松动，自下而上间断缝合皮肤，因切除广泛为减少渗出利愈合易放橡皮膜引流（图6-8-30）。然而约5～6cm宽的切口缝合必遇紧张，不利于切口愈合，故常需切口外股内侧带蒂皮瓣移植，既可填充外阴缺损，又使缝合免除紧张利于愈合。于切口外侧股内侧作一倒“V”形切开DAB，深0.5cm（图6-8-31），自A处游离至D、B，B至切口外侧端为蒂。将皮瓣逆时针转位，A至D、D至外阴切口下端。先用1号丝线固定A、D两点，再将游离皮瓣与切口内缘间断缝合，剩下AC、CA′再缝合（图6-8-32）。

 

 

常遇到的困难    按肿瘤外切除范围有可能涉及尿道或肛门（外阴后部癌），若切除尿道不超过1/2或保留尿道在1.5cm以上，则术后不致引起尿失禁；在不影响治疗的前提下尽量保留年轻患者的阴蒂（临近阴蒂的癌术前宜行小野外照射，放疗后证实无瘤）；当今手术趋势倾向不做过大的破坏性手术，遇癌临近尿道、肛门，术前、后辅助放疗、化疗等综合治疗，以缩小手术范围，也可取得相当手术效果。

 

 

手术技巧  切口同前，深达1cm以上；游离至肛门前，左手示指置于肛门内引导，将肿瘤于肛门括约肌前连同皮肤皮下脂肪切除（图6-8-33、34），创面宜用会阴部带蒂皮瓣按前法分离、转移填补（图6-8-35、36、37），据情放置皮下引流。

 

 

适Ⅱ期肿瘤局限于外阴或会阴部，最大直径＞2cm，或累及尿道或肛门口的Ⅲ期肿瘤。

近年临床研究发现，外阴根治性局部切除术的疗效并不比根治性全外阴切除术为差，有趋势外阴根治性局部切除术替代根治性全外阴切除术。但值得强调的是根治性局部切除务必彻底切除癌灶，切缘不可遗留癌灶。

外阴作两个椭圆形切口，先于上部垂直切开皮肤、皮下脂肪2～3cm至骨膜外深筋膜（图6-8-38、39），按半侧外阴切除分离阴唇与切开外阴皮肤（图6-8-40、41）。同样要重视阴部内动静脉的钳、切、扎（图6-8-42）。对侧如此分离后，可以自阴阜前的皮下组织游离，沿深筋膜剥离阴蒂悬韧带并予切断、缝扎（图6-8-43）。此时切开会阴部外侧切口皮肤、皮下组织，用2把Allis钳夹切缘上提分离阴道后壁粘膜，暴露膨出的直肠与肛提肌（图6-8-44）。继续分离两侧切口下方组织（图6-8-45）。切开内侧椭圆形切口，为安全，左手示指引导下向两侧及上方分离并内外切口贯通（图6-8-46、47、48）。此时，整个外阴组织只和两侧坐骨海绵体肌与阴道后壁相连，钳、切、缝扎坐骨海绵体肌（图6-8-49）和切开阴道后壁相连粘膜（图6-8-50）。继续分离阴道直肠间疏松组织，使与外侧切口缝合容易（图6-8-51）。间断缝合肛提肌2针修复直肠膨出（图6-8-52）。适当游离切口外侧，左右对应缝合外、内侧切口（图6-8-53）。肿瘤不大，这种切口分离最后缝合多无很大张力，假如肿瘤稍大，切除外阴组织较多，缝合有张力时，按前述两种带蒂皮瓣移植完全可以满足（图6-8-31、32、35~37）。