宫颈上皮内瘤变( CIN)行宫颈锥形切除术是为基本治疗。对于年轻者及／或要求保留生育功能者尤为适合。而宫颈锥切无论是诊断性还是治疗性均以冷刀锥切(CKC)（图3 -1-1、2）为优，次为LEEP（图3 -1-3）锥切。而难点在于CKC，LEEP有之则为锥切高、宽度不足（处理与CKC同）。若CKC、LEEP均难达到足够高、宽度，若为保留生育功能可施行单纯宫颈切除术以替代子宫切除术。

宫颈鳞，柱状上皮交界( SCJ) 称移形带或转化区（图3 -1-4），是CIN的好发部位，故阴道镜识别SCJ（图3 -1-5）十分重要。然而妇女一生中是动态变化的，原始鳞-柱交界( OSCJ)自出生至青春期不稳定，随年龄增长排卵至绝经期移行带移至宫颈管内[图3-1-6(1)新生儿期；(2)育龄期尚未生育；(3)育龄期已生育；(4)绝经后期]。而锥切手术务必切走SCJ(图3 -1-7剖面显示SCJ)。另外，确定颈管病变高度、腺体宽度，术前还需要MRI、CT以抉择锥切类型[图3-1-8(1)宫颈外口病变矮锥切；(2)宫颈外口和颈管广泛病变的大深锥切；(3)仅宫颈管病变的小高深锥切]。

 

 

 

 

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一、       锥切偏离或深、高度不足己

偏离多为小偏离，如图3-1-9(1、2)，重则可累及两侧子宫下动脉[图3-1-9( 3、4)]，或前方累及膀胱或输尿管膀胱开口，后方累及直肠，如图3-1-9A矢状切面图，不过此种大偏离极为罕见。

（一）   锥切深度不足

 偏离宫颈中轴是为原因之一。但不偏离者是为锥体高度不足致锥尖切缘病变存在，而宽度不足是为颈管腺体深在（最深达7mm，但多数95%在3mm内），被累及的腺体被漏切（图3 -1-10内侧长虚线），或多发病变CIN位近阴道穹隆未被发现切除（图3-1-10）。

（二）   避免偏离的操作技巧

 宫颈管内置探杆，手术刀尖顶触及探杆为轴心斜向旋切，而基底部欲切处事先刀片划痕可以避免（图3 -1-11）。当然，熟练者则多不必“多此一举”。

 欲达锥切高、宽度之目的，术前MRI、CT确定，宫颈可见部分靠阴道镜确定。尖刀刃长2。5cm，进人深度应能判断。锥体高度使用尖刀不能一次达到，则可行二次锥切，先作锥底矮锥切，锥高可达1cm左右[图3-1-12(1)]，第2次锥切，先用7号或10号丝线缝第1次锥切创面之斜壁做牵引[图3-1-12 (2)]再作第2次锥切。

 

 

 

 若遇到宫颈重度糜烂、病变较广泛，颈管也需要多切，则需作“塔式”两层锥切（图3 -1-13）。第1圈锥切基底宽大，应在糜烂面外2 -3mm切除，此时锥高在1cm左右（图3 -1-13）。当锥切达基底1/2时，将切开基底创缘作牵引（图3-1-14），作第2圈颈管部分锥切，锥高再切1. 5cm，总高度可达2.5cm。“塔式”切除标本如图3 -1-15。所有被切除锥体应于12点钟处作标记，为确定病变病理部位。

 

 

 

 

二、       锥切创面缝盖困难

 

 见于基底部宽大的“塔式”二层锥切。因锥切外光滑的宫颈粘膜所剩无几如何能完全包盖？故可向外游离光滑的宫颈上皮及部分穹隆部阴道粘膜拉人缝盖（图3 -1-16），如此按常规缝盖方法就容易得多（图3 -1-17、18、19）。这种切、缝包盖不发生宫颈短缩是为优点。如遇锥切创面相当高深而锥顶难以缝盖者，可考虑LFEP锥切后创面电凝止血，或碘仿纱布条压迫。更妥善的办法是分离锥切外阴道穹隆粘膜缝盖，然而相对宽大的阴道穹隆两侧宜作“v”形楔切（图3 -1-20）后行锥切创面包盖。

 

 

三、       锥切边缘残留病灶

 迫切要求生育者行宫颈截除术（图3-1-21虚线示），详见下章单纯宫颈切除术。年龄> 40岁，尤>50岁不要求生育者可考虑经阴道子宫切除术为宜。