山东省立医院妇产科常务副主任兼产科主任,山东第一医科大学基础与临床学院副院长、妇产科学系主任,山东省产科质控中心主任,国家卫健委生育调控技术重点实验室主任。国家级临床重点专科建设项目学科带头人。
中华医学会围产医学分会第八和第九届副主任委员、围产感染免疫学组名誉组长、山东省妇女保健协会会长、山东省医学会围产医学分会候任主任委员、山东省医师协会围产医学医师分会主委等。
《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》等杂志编委、《中国实用妇科与产科杂志》常务编委。
发表论文二百余篇,其中SCI50余篇;主编、副主编(译)著作5部,参编译著作5部;中国妇幼健康科学技术一等奖1项(第一位)、省科技厅二等奖2项(第一位)三等奖2项(第一、二位)、其他奖励多项(第一位)。现承担国家自然基金面上项目4项、国家重点研发计划项目子课题3项、省立项课题多项。
荣获2017年全国卫生系统先进工作者、2017年首届国家名医高峰论坛授予“国之名医·优秀风范”称号。2019年山东省卫健委“敬佑生命•荣耀医者”金柳叶刀奖。2022年第五届人民名医盛典“人民名医·卓越建树”称号。
01概 述
失血性休克仍是导致孕产妇死亡的重要原因
救治核心是尽早去除病因、控制出血并采取有效复苏措施
常规复苏措施仍存在快速大量输液,血压维持不稳定,内环境紊乱等问题
损伤控制性复苏(DCR)的理念在创伤医学已提出多年,强调早期积极纠正凝血功能障碍,以血制品而非晶体液进行复苏,允许性低血压控制出血
02、损伤控制性复苏
DCR是一种针对严重创伤出血患者的复苏策略
产科失血性休克很多与创伤相似,DCR在产科也适用
允许性低血压是DCR的重要原则之一
强调早期按比例输注血浆、血小板和红细胞,接近全血的成分输血
当失血量超过总容量30-40%时,会出现全身缺氧和多器官功能障碍,并因低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒而导致代谢损伤
严重产后出血通常被定义为出血量>1000 毫升
·24小时内失血量超过循环血容量
·3小时内失血量达到循环血容量的 50%
·持续失血量超过150毫升/分钟
·需要输注红细胞(RBCs)、血浆和血小板的失血情况
03、产科损伤控制性复苏
损伤控制复苏是一种系统性的方法,旨在最大程度减少出血、预防致命三联征,并最大化组织的氧合作用
DCR的关键措施:允许性低血压、限制晶体液复苏、大量输血方案、控制出血,稳定理化指标(术中及ICU)
并非所有的产后出血都需要DCR,常规的复苏措施适用大部分患者
仅对20%存在凝血功能障碍的严重患者推荐DCR,因为常规复苏措施可能会加重业已存在的凝血功能障碍,恶化预后
DCR的指征
对于有酸中毒证据(pH< 7.1、碱剩余<-8mmol/L)
EBL>1500mL
体温过低(< 34°C)的患者,应考虑早期实施 DCR
收缩压<70mmHg
多次输血后持续出血(超过 6-10 单位RBC)
凝血障碍
持续血管加压药,仍血流动力学不稳定
活动性持续静脉出血或手术持续时间超过 90 分钟
避免死亡三联征
休克导致凝血障碍、低温、酸中毒引发的“致死三角”
三者相互作用,互为因果,导致多脏器功能衰竭

低体温
严重产后出血出现低体温与死亡率增加相关
导致低体温的因素
·严重组织低灌注导致细胞产热减少
·暴露于外界环境和静脉输注冷的液体,加剧低体温
·腹膜暴露是导致热量散失的主要因素
低体温增加心律失常风险,心输出量降低,改变血红蛋白-氧解离曲线,导致全身氧债增加
04、凝血功能障碍
在产后出血过程中,凝血功能障碍的发生基于
消耗性凝血障碍
血液稀释
组织损伤
休克导致组织灌注不足
低体温
酸中毒:酸化导致酶功能障碍和凝血因子失活
炎性反应
产后出血早期识别
产后出血导致的平均死亡时间少于4 小时
由于产妇体质量、个体代偿能力、基础疾病和失血速度的不同,仅用失血量难以正确诊断评估产后出血
重点监测心率、血压、血氧饱和度,尿量变化,以及患者头晕、恶心、烦躁和倦怠的主诉
动态监测分娩后生命体征,以识别可疑的持续出血或血容量不足
孕产妇生命体征的恶化与阴道流血不成比例,要警惕隐匿性出血
常规进行量化失血
准确量化失血是诊断产后出血的依据。
量化失血是及早发现过度失血和及时启动救命干预的重要因素。
常规的程序标准化是提高质量和安全性的重要原则。
强烈建议对所有产妇进行标准化流程的常规失血定量(QBL)。
仅在意识到失血过多后才开始量化失血的策略会延误诊断。
PPH诊断是临床决策
产后出血的诊断不能单靠出血量,应结合生命体征变化。
强调产后出血的准确定量评估。
强调注重临床表现,不忘观察监测临床指标。
血液动力学不稳定但未观察到出血时可能会延迟诊断。
休克指数及“30法则"
SI和“30法则”是紧急情况下帮助临床医师确定出血量和血流动力学不稳定程度的重要工具
SI与标准生命体征具有良好的相关性
·SI<0.9是排除性标准
·SI≥1.5可作为识别急危重症”红色预警”,避免因延迟休克诊断
·“30法则”
·估计失血量约为总血容量30%,HCT或Hb下降30%,收缩压下降30mmHg,心率上升30/min
05、DCR的措施
出血控制
有效的产后出血损伤控制复苏始于对出血及其病因的处理
产科采用了一系列干预措施来控制出血
·应用止血带
·宫腔球囊填塞(如 Bakri 球囊或避孕套球囊)
·子宫动脉结扎
·压迫止血缝合
·外部主动脉压迫(作为临时措施)
·腹主动脉血管内球囊阻断术
允许性低血压
对于有持续性产后出血患者,不过分强调将血压恢复到正常水平
避免血压过高加重出血,减少晶体液用量以降低稀释性凝血障碍
低血压复苏侧重于早期积极输血制品,避免大量晶体液
能维持心脑等重要脏器基本灌注
目标血压:维持收缩压80-90mmHg(或基础血压的70%)或MAP 55-65mmHg,直至出血控制
荟萃分析:低血压复苏可降低出血性创伤患者的死亡率
合理使用升压药
产后出血低血压对进一步血制品输注无反应,患者可能处于血管扩张状态,应使用血管升压药:去甲肾、去氧肾
血管升压药可减少总体血液制品输注量,并可能有益
未确定失血性休克或损伤控制复苏中的理想血压目标,可比原血压低20%以内?
限制晶体液复苏
在复苏的初始策略中,建议以500ml晶体液快速输注,以改善因失血引起的休克症状和体征
限制晶体液是DCR的重点之一,超过1.5-2升与更高的死亡率相关
优先使用血制品(新鲜冰冻血浆、红细胞、血小板),减少晶体液比例
推荐 晶体:胶体为1:1或1:2,晶体选用林格氏液
大量输注晶体液可能造成医源性损害
既往积极液体复苏的目标是通过大量输注晶体液来恢复循环血容量并迅速使血压恢复正常
晶体液复苏缺乏携氧能力,导致稀释性凝血病
晶体液用量与ARDS、肾衰竭、延迟关腹、多器官衰竭增加有关
复苏最初6小时内每增加500ml毫升晶体液,ARDS 风险增加 9%
晶体液输注对出血后内皮糖萼的降解和功能障碍有显著影响
06、血液制品为主导的复苏
在创伤性出血中早期进行基于血浆的血制品输注
早期输注血浆不仅补充凝血因子和扩容,对内皮糖萼具有保护和修复作用
替代治疗不能只靠实验室结果,而是主要根据临床状况决定
目标导向的液体复苏
出血是否控制
下腔静脉塌陷率
监测血小板计数和凝血实验
凝血功能评估
主要依据临床表现和实验室检查
有临床表现时凝血功能障碍已到晚期
实验室检查
·常用的凝血检查指标存在其固有缺陷,PT及aPTT仅提示血浆凝血的异常,不能反映血小板功能障碍及纤溶亢进
·PT也不能反映低体温引起的凝血功能障碍,PT是在37℃标准条件下测定的
·PT、aPTT 在凝血功能障碍的初始阶段往往会低估病情
血栓弹力图
图形化全血中血块形成各阶段(起始、发展、强度和溶解)的凝血动力学
实现个性化的治疗策略,并可减少血液制品的输注
TEG监测可以增加凝血异常的诊断准确性

07、尽早静脉注射氨甲环酸
在产科出血的情况下,产后即刻的纤溶活性增加
WOMAN 试验显示,氨甲环酸可使 PPH 患者的出血致死率降低20%-30% ,且未增加不良反应,应在出血发生后尽快给予氨甲环酸
按 1ml/min 推注 1g,时间不少于 10 分钟,仍出血可追加 1g
治疗每延误15分钟,则生存获益减少10%,到延迟3小时则治疗已无任何获益
TRAAP 试验,氨甲环酸预防 PPH的证据不足
08、大量输血方案
大量输血
·输血需求≥4 个单位的红细胞悬液
·24小时内输血量相当于全身血容量
·3小时内输血量达到血容量的 50%
大量输血方案
·早期使用血液制品
·按比例输注血小板、新鲜冰冻血浆和红细胞悬液
·限制大量晶体液的复苏
纤维蛋白原
低纤维蛋白原血症在PPH中的重视不断增加
纤维蛋白原是最先降低的凝血因子,当fib<200mg/dL时,需要成分输血
出血消耗及纤溶早期激活导致低纤维蛋白原血症
常用冷沉淀:每袋由200ml血浆制成,纤维蛋白原约250mg,血浆20ml
纤维蛋白原:常用剂量从 2-3 克开始,根据血清纤维蛋白原水平增加剂量
单用新鲜冰冻血浆难以维持fib>200mg/dL
血小板减少
产后出血时不仅有血小板数量减少,也存在功能障碍
功能障碍可能是多因素的,包括血小板激活耗竭、内皮损伤、低纤维蛋白原血症和凝血酶生成受损
血小板与红细胞的比例越高,预后越好
来源:媛爱app
责编:清欢
前 言
自2011年9月8日在上海举行的中国首届胎儿医学大会,普及了胎儿医学的基本理论和技术,介绍国际前沿的胎儿宫内治疗技术、基因诊断的新进展,15年来,我国在胎儿疾病诊断治疗领域发生了显著进步。
胎儿医学是一个快速发展的专业,在许多胎儿疾病中尝试进行干预,成功率随不同胎儿状况的类型而变化。
孕妇在胎儿手术中被称为"无辜的旁观者”,胎儿治疗一般只提供给自身健康的孕妇,孕妇安全是胎儿手术的首要考虑。
不仅手术过程中孕妇有风险,而且本次及再次妊娠带来风险,胎儿手术对母亲没有直接的医学益处。
胎儿治疗是一个充满希望的领域--源于我们可以在出生前改变疾病进程的信念。
Fetal surgery has never been for the fainthearted. As in other fields of surgery, the initial setbacks and outcomes while pioneering surgical procedures would have scared most individuals with a normal decorum away. The field "would have to draw the most aggressive, most daring of doctors; those who were ready to try almost anything to save a fetus". Early fetal surgery was about doctors daring to perform procedures that at the time involved significant risks for the mothers, too.
胎儿手术从来不适合胆小的人。与外科手术的其他领域一样,开创外科手术的最初挫折和结果可能会吓跑大多数循规蹈矩的人。这个领域“必须吸引最激进、最大胆的医生;那些准备好不惜一切代价拯救胎儿的人”。早期的胎儿手术是医生们敢于进行的手术,在当时也给母亲们带来了巨大的风险。
有创胎儿治疗
任何旨在纠正或改善胎儿异常的有创/无创干预为胎儿治疗
历史里程碑:1982年首次宫内手术(UP梗阻)
发展驱动:高分辨超声、胎儿镜、激光、射频消融
手术路径:经皮穿刺、胎儿镜、子宫切开、EXIT
母胎风险:早产、PROM、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、子宫破裂、未来不孕


胎儿药物治疗
胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症(FNAIT)
胎儿贫血
神经管缺陷(NTDs)
先天性肾上腺增生(CAH)
呼吸窘迫综合征(RDS)
先天性肺囊腺瘤样畸形(CCAM)
围产期感染(VZV/弓形虫/HIV/梅毒/CMV)
术中保留胎儿心动过缓
术中保留胎儿心动过缓,胎心内注射阿托品成功1例
21周+5天妊娠,因F2胎儿完全性大动脉转位行射频消融减胎术
2024年1月26日行F2胎儿射频消融,第三个循环时发现F1胎儿胎心减慢至80bpm,并有少量心包积液,改变孕妇体位后2分钟仍无改善。
以23GPTC针穿刺F1心脏,注入阿托品0.1mg,效果不佳;再次注入阿托品0.1mg,胎心逐渐恢复至140bpm。观察胎心稳定后F2胎儿继续消融两个循环。术后经过顺利。
2024年5月26日,39周妊娠分娩一男婴,体重3400g。现产后两个月,电话随访新生儿无异常。
常见胎儿外科疾病与干预
先天性膈疝(CDH)
肺病变(CPAM/BPS/胸水)
气道梗阻(CHAOS)及颈部肿块
胎儿甲状腺肿
心脏结构畸形与心律失常
双胎输血综合征(TTTS)
双胎反向动脉灌注序列(TRAP)
胎儿贫血与宫内输血
下尿路梗阻(LUTO)
卵巢囊肿
羊膜带综合征(ABS)
胎盘绒毛膜血管瘤
骶尾部畸胎瘤(SCT)
神经管缺陷(MMC)
先天性膈疝(CDH)
发病:1/2,400
预后指标:LHR、O/E LHR、肝疝入、胃的位置、肺体积、心脏受压
LHR<0.6无生存机会,LHR0.6-1.35生存率61%,LHR>1.35生存率100%
O/E LHR<15%胎儿有极度肺发育不全,几乎无生存机会;15-25%严重肺发育不全,生存率约15%;25%的生存率为60%
干预:
FETO(26-30周置入,34周取出)
FETO已改善了重度左侧CDH新生儿儿死亡率,但在右侧CDH治疗中的作用以及对婴儿和儿童长期结局的数据有限
循证:
Harison RCT:24名22-27周胎儿孤立性严重左侧CDH(肝疝和LHR<1.4),11例FETO后73%存活至90天,标准组13例77%存活至90日。无差异,早产1
Ruano RCT:41名26-30周胎儿重度 CDH(肝疝和LHR<1.0),随机行FETO,6 个月存活率 50% vs 5%.PPROM 47%、早产31%
肺病变
先天性肺气道畸形(CPAM)
CVR>1.6-2.0→胎儿水肿风险↑
干预:囊肿抽吸、胸-羊膜腔分流、开胸肺叶切除、EXIT、酒精消融、
费城儿童医院:分流术后生存74%
肺隔离征(BPS)
胸水分流、激光消融血供、硬化滋养血管
Cavoretto:8例BPS激光治疗,所有胎儿积液均缓解,3例隔离症完全消退
超声引导下乙醇胺或聚多卡醇BPS滋养血管硬化成功3例
CPAM酒精消融术
左侧大的CPAM伴对侧移位和胎儿心脏受压
从囊肿中抽出40ml液体
囊内充满5毫升纯乙醇,5分钟后,将乙醇吸出
18号穿刺针刺入CPAM的一个大囊肿中
可以观察到心脏充盈的即刻改善,水肿通常在几天内就会消失
酒精消融术治疗先天性肺气道畸形水肿胎儿,可立即持续减少危及生命的大型CPAM的体积。在这个病例中,术后经过顺利,在产后手术切除CPAM,患者存活至出院。
胸腔积液
孤立性,综合征性(心肺异常、染色体、遗传综合征、先天性感染)
干预:胸腔穿刺引流 细胞计数、病毒筛查和培养→胸-羊膜腔分流
左侧胸腔积液,分流器放置在腋窝上线,以促进液体的排出,使心脏恢复到正常的解剖位置;右侧胸腔积液,分流器放置在胸腔的下三分之一,以实现最大的肺扩张
系统综述:胎儿水肿伴胸水分流后生存≈50%
先天性高位气道梗阻综合征(CHAOS)
病理:喉/气管闭锁→肺大、积水
干预:EXIT+气管镜/气管切开
个案:费城儿童医院3例→100%建立气道,长期存活
颈部巨大肿块
类型:畸胎瘤、淋巴管瘤、甲状腺肿
干预:EXIT建立气道±肿块切除
Hedrick 19例→89%长期存活
心脏疾病
心律失常
室上速:经胎盘:索他洛尔、地高辛;胎儿肌肉注射西地兰
胎儿AV阻滞:β受体激动剂+糖皮质激素
结构畸形
严重主动脉瓣狭窄,球囊扩张防止左心发育不全综合征(HLHS)
HLHS+卵圆孔严重受限/房间隔完整→房间隔造口±支架
肺动脉瓣闭锁→球囊扩张促右室发育
并发症:胎儿心动过缓、心包积血、死亡5-10%
双胎输血综合征(TTTS)
分期:Quintero 5级
干预:
激光胎盘血管凝固(首选)
激光vs羊水减量→6个月双胎存活76% vs 56%
选择性激:≥1胎存活 83%
母体并发症
对于经胎盘药物治疗(皮质类固醇、抗心律失常药和免疫球蛋白),在胎儿医学中心进行时,严重的孕产妇不良事件很少发生。
绒毛膜羊膜炎是监测的重点,早期发现脓毒症。
微创手术母体并发症风险约5%,严重并发症有肺水肿或胎盘早剥。
开放性胎儿手术对母亲有很大的风险,无论是在本次妊娠(肺水肿、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎和瘢痕裂开),还是在随后的妊娠(子宫破裂)。
文章来源:媛爱APP
责编:清欢